微博上近日出現(xiàn)了一場(chǎng)“口水戰(zhàn)”：一個(gè)病程達(dá)四年的病人到醫(yī)院就診，醫(yī)學(xué)生書寫病史時(shí)卻只有寥寥數(shù)筆。病史的截圖曬上網(wǎng)后，引來(lái)醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)院教師圍繞“病史書寫”激辯。邵潔是討論者之一。

“病史書寫涉及醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、從醫(yī)態(tài)度等等，這事情本身就值得思考。”邵潔對(duì)記者說。

病史表達(dá)有欠缺

11月4日19：04，一條“憤怒微博”彈出：“這現(xiàn)病史寫得跟沒學(xué)過診斷學(xué)一樣……主要癥狀的特點(diǎn)呢……診療經(jīng)過呢？病史不寫好，光會(huì)打結(jié)，怎么做外科醫(yī)生？”

微博下，是一張隱去患者信息和書寫者信息的病史截圖：

“患者3年前自覺進(jìn)食后上腹飽脹感，當(dāng)時(shí)未予重視。1年前偶感上腹疼痛伴壓迫感，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示”胃角潰瘍浸潤(rùn)性病變“。三天前就診于我院，查胃鏡示：胃角潰瘍浸潤(rùn)性病變，慢性淺表-萎縮性胃炎。期間患者無(wú)嘔血黑便，無(wú)反酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐等不適。門診擬”胃惡性腫瘤“收治入院……”

“病史理應(yīng)按照診斷學(xué)要求，仔細(xì)詢問患者病情后，寫一份完整的入院記錄，包括病史歸納、體格檢查、初步診斷，這份外科實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的病史表達(dá)有欠缺。”發(fā)博者、瑞金醫(yī)院住院醫(yī)生傅文禕告訴記者。

微博發(fā)出后事情持續(xù)發(fā)酵，引來(lái)諸多同行加入。“病史書寫為什么越寫越敷衍”引發(fā)醫(yī)生的大討論。

診斷變成“誘導(dǎo)性提問”

邵潔在第一時(shí)間關(guān)注了這條微博，她態(tài)度堅(jiān)決地跟帖評(píng)論：“病史退回重寫，寫不好不要出科，嚴(yán)是愛松是害，遲早一天要出事。”

但為學(xué)生“喊冤”的聲音也不斷，“外科醫(yī)生很忙，寫這樣的病史已經(jīng)不錯(cuò)了。”還有人認(rèn)為，當(dāng)檢查儀器已經(jīng)能幫助我們“確診”大部分病情，病史也應(yīng)該“適當(dāng)從簡(jiǎn)”了。

這種言論似乎再度觸及一些醫(yī)生的“痛點(diǎn)”。一名瑞金醫(yī)院醫(yī)生在微博評(píng)論中說起一個(gè)案例：“病人因?yàn)楦共坎贿m來(lái)看病，胃鏡提示潰瘍，看上去像惡性的，提示可能需要手術(shù)。簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的病史，胃鏡都看到了，手術(shù)都排好了，為什么還需要鑒別診斷呢？那是因?yàn)?，病人不是?lái)看胃癌的，而是來(lái)看腹部不適的！你不得不承認(rèn)這個(gè)病人可能是不典型的心絞痛！這就是病史（的作用）。”

“臨床上我們經(jīng)常遇到這種情況，當(dāng)一個(gè)病人捂著肚子說痛，醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)檢查報(bào)告，誘導(dǎo)性地指著一個(gè)部位說，是不是這里痛？病人會(huì)說，”好像是痛的。“如此診斷，顯然有不合理的成分！”一名醫(yī)生告訴記者。

任務(wù)重不是敷衍借口

傅文禕擔(dān)心，學(xué)醫(yī)期間依賴檢查機(jī)器，偏廢了病史書寫，也不利于醫(yī)患關(guān)系。“現(xiàn)在檢查單打印內(nèi)容簡(jiǎn)明易讀，很多報(bào)告老百姓自己也能讀出個(gè)究竟，久而久之他們會(huì)質(zhì)疑，還要醫(yī)生做什么？”傅文禕的學(xué)醫(yī)經(jīng)歷提醒著她，問病史最好把病人當(dāng)成“門診初診病人”。“通過問病史可以增長(zhǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)；也或者有些其他發(fā)現(xiàn)，指向其他診斷方向。”

“我鼓勵(lì)我的住院醫(yī)生把首次病程錄寫得簡(jiǎn)單些，使他們?cè)诳床r(shí)直擊要害，訓(xùn)練總結(jié)能力。同時(shí)，我要求同學(xué)把現(xiàn)病史寫得詳細(xì)些，以鍛煉觀察和認(rèn)真不茍的作風(fēng)。”微博名“stw的院子”的瑞金醫(yī)院醫(yī)生寫道。

醫(yī)生們承認(rèn)，如今病人越來(lái)越多，醫(yī)生的任務(wù)量呈幾何級(jí)增長(zhǎng)，“但千萬(wàn)不能以這些作為敷衍寫病史的借口耽誤病人，也耽誤自己！”

討論并不是一邊倒，有人認(rèn)為老師是吹毛求疵。有人甚至給邵潔留言，“這是份優(yōu)秀的病歷，你們懂什么。”

“我想問你，一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該做什么？醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該做什么？我們現(xiàn)在就像手上握了一把沙，太多的縫隙漏掉了，最后所剩無(wú)幾。然后投入更大的代價(jià)去補(bǔ)。”邵潔連夜撰寫一條長(zhǎng)微博，說是要“叫醒一些人”。

“超過70%的疾病可以通過病史詢問和體檢診斷，但這需要長(zhǎng)期實(shí)踐和訓(xùn)練才能達(dá)到。我們?yōu)槭裁醋鲠t(yī)生，不就是尋找那一點(diǎn)點(diǎn)的蛛絲馬跡，阻止疾病的危害。什么是訓(xùn)練，就是嚴(yán)格的，有時(shí)候甚至是殘酷的。性命相托不是兒戲。”一名醫(yī)生這樣寫道。