【提問】怎樣區(qū)分等滲、高滲、低滲性脫水？謝謝

【回答】學(xué)員yujiayu0512，您好！您的問題答復(fù)如下：

(一)高滲性脫水

高滲性脫水( hypertonic dehydration )，又稱原發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的高鈉血癥，其特征是失水多于失鈉，血清鈉濃度＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mOsm／L。

失水多于失鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高，是引起高滲性脫水時病理生理變化。

(l)細(xì)胞外液滲透壓增高刺激口渴中樞，引起渴感和飲水。

(2)細(xì)胞外液滲透壓增高刺激下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH釋放增多使腎小管重吸收水增多，從而引起尿量減少而尿比重升高。

(3)細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對較低的細(xì)胞內(nèi)液水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。

可見，高滲性脫水時細(xì)胞內(nèi)、外液都有所減少，但以細(xì)胞內(nèi)液減少為主，并出現(xiàn)細(xì)胞脫水，而細(xì)胞外液則能從以上三方面得到補充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水明顯，發(fā)生循環(huán)障礙者也較少。

(二)低滲性脫水

低滲性脫水( hypotonic dehydration )又稱繼發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的低鈉血癥，其特征是失鈉多于失水，血清鈉濃度＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm／L。

失鈉多于失水引起細(xì)胞外液滲透壓降低，是導(dǎo)致低滲性脫水時病理生理變化的主要環(huán)節(jié)。

(l)細(xì)胞外液滲透壓降低，患者早期無渴感。但晚期或嚴(yán)重脫水病人，血容量明顯減少使血管緊張素II濃度升高，可直接刺激口渴中樞引起渴感。

(2)細(xì)胞外液滲透壓降低抑制下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH分泌減少使腎小管對水重吸收減少，所以早期病人尿量一般不減少，常出現(xiàn)低比重尿。但晚期或嚴(yán)重脫水病人，血容量明顯減少，ADH釋放增多，腎小管對“自由水” 重吸收增加。加之腎血流減少，腎小球濾過率下降，原尿減少，“自由水” 產(chǎn)生減少使尿量轉(zhuǎn)為減少，尿比重升高。

(3)細(xì)胞外液滲透壓降低，可使水份從細(xì)胞外液移向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)液，一方面引起細(xì)胞水腫（如腦細(xì)胞水腫）另一方面造成細(xì)胞外液進一步減少，低血容量進一步加重。

可見，低滲性脫水時細(xì)胞內(nèi)液并未丟失，甚至有增加，主要是以細(xì)胞外液明顯減少為主，同時致血容量降低和周圍循環(huán)衰竭，往往有靜脈塌陷、動脈血壓降低、脈搏細(xì)速。

(4) 若低滲性脫水是經(jīng)腎失鈉，則病人尿鈉含量增多(＞20mmo1／L)；若是由腎外原因引起，則因低血容量時腎血流量減少而激活 RAA系統(tǒng)和血鈉濃度降低直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使ADS分泌增多，腎小管對鈉重吸收增加，結(jié)果尿鈉含量減少(＜10mmo1／L)。

(5) 由于細(xì)胞外液減少，血漿容量也就減少，使血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，導(dǎo)致組織間液進入血管補充血容量，結(jié)果組織間液減少更為明顯，故病人皮膚彈性喪失、眼窩及嬰兒囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水貌。

(三)等滲性脫水

等滲性脫水( isotonic dehydration )又稱混合性脫水或血鈉濃度正常的細(xì)胞外液減少。其特征是水與鈉成比例地丟失，血清鈉濃度130～150mmol／I，血漿滲透壓280～310mOsm／L。

病理生理變化

(l)因首先丟失的是細(xì)胞外液，故血容量和組織間液均丟失，但細(xì)胞外液滲透壓正常，細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故細(xì)胞內(nèi)液量變化不大。

(2)有效循環(huán)血量減少使ADS和ADH分泌增加，腎小管對鈉、水重吸收增多，細(xì)胞外液得到一定的補充，同時尿量減少，尿比重增高。

(3)嚴(yán)重患者血容量減少迅速而明顯，可伴發(fā)休克。

(4)若未及時處理，可通過不感蒸發(fā)不斷丟失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；若僅補水而未補鈉，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。

等滲性脫水無特異的臨床表現(xiàn)，兼有高滲性脫水和低滲性脫水的表現(xiàn)。輕癥以失鹽的表現(xiàn)為主，如厭食、惡心、軟弱、口渴、尿少、口腔粘膜干燥、眼窩凹陷和皮膚彈性下降等；重癥主要表現(xiàn)為外周循環(huán)衰竭。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---兒科