近年來(lái)，人工膠體——羥乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch，羥乙基淀粉）大量應(yīng)用于臨床。其具有能夠維持膠體滲透壓，較快地達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)，但其能否降低病死率，對(duì)腎功能是否有明顯影響等安全性問(wèn)題一直備受爭(zhēng)議。

博爾特，“偉大”的造假者

2013年3月19日，《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表文章——《博爾特，偉大的造假者》（Boldt： the great pretender），詳細(xì)揭露了博爾特（Boldt）關(guān)于人工膠體有效性造假的全過(guò)程。

博爾特醫(yī)生供職于德國(guó)路德維希港大學(xué)醫(yī)學(xué)院，他在歐洲各大醫(yī)學(xué)雜志上先后發(fā)表了多篇論文，論證羥乙基淀粉的療效和安全性?；谒难芯砍晒?，羥乙基淀粉被納入歐洲多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)指南，成為臨床常用藥物。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

謊言需要不斷累積。2009年，博爾特發(fā)表于《麻醉與鎮(zhèn)痛》（Anest羥乙基淀粉ia and Analgesia）雜志上的一篇論文，因?yàn)閿?shù)據(jù)太完美而露出了馬腳，不斷有讀者寫(xiě)信進(jìn)行質(zhì)疑。博爾特始終置之不理的態(tài)度，使得該雜志主編最終對(duì)此事展開(kāi)了調(diào)查。

2010年10月，調(diào)查結(jié)果讓人們大吃一驚，此項(xiàng)所謂的臨床研究并未經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)同意，甚至連臨床試驗(yàn)所需藥品的供應(yīng)商都已經(jīng)多年未供貨。隨后的調(diào)查又一步步證明了博爾特80多篇論文均為編造的產(chǎn)物，相繼被各大醫(yī)學(xué)期刊撤銷。羥乙基淀粉的安全性也再次被醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。

2008-2012年，羥乙基淀粉并不優(yōu)于晶體液

早在2008年，發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》【N Engl J Med 2008； 358：125】的一篇文章即顯示，在膿毒癥液體復(fù)蘇中，使用羥乙基淀粉 200/0.5 （n=262）和乳酸林格液（n=275），28天病死率無(wú)明顯差異（26.7% vs 24.1%，P=0.48），但90天病死率，羥乙基淀粉組明顯高于乳酸林格液組（41.0%對(duì)33.9%，P=0.09），需要腎臟替代治療的比例在羥乙基淀粉組明顯增加。病死率和腎臟替代治療均與羥乙基淀粉的使用劑量呈正相關(guān)。

2012年，NEJM又相繼發(fā)表文章，比較羥乙基淀粉和晶體液在膿毒癥液體復(fù)蘇中的安全性。6S研究比較使用羥乙基淀粉 130/0.4（n=398）和乳酸林格液（n=400）的90天病死率，結(jié)果顯示，羥乙基淀粉組病死率明顯高于乳酸林格液組（51% 對(duì)43%，P=0.03）；在腎臟替代治療需求方面，羥乙基淀粉組明顯增加（22%對(duì)16%，P=0.04）。C羥乙基淀粉T研究 比較使用羥乙基淀粉 130/0.4（n=3315）和生理鹽水（n=3336）進(jìn)行液體復(fù)蘇的安全性。結(jié)果顯示，兩組90天病死率無(wú)顯著性差異（18%對(duì)17%，P=0.26）。羥乙基淀粉組腎臟替代治療需求明顯高于生理鹽水組（7.0% 對(duì)5.8%，P=0.04）。羥乙基淀粉組和生理鹽水組，腎損傷發(fā)生率分別為34.6%和38.0%（P=0.005），腎功能衰竭發(fā)生率為10.4%和9.2%（P=0.12）。羥乙基淀粉組有更多不良事件發(fā)生（5.3%對(duì)2.8%，P<0.001）。

2013年，多項(xiàng)研究提示羥乙基淀粉具危害性

2013年，多項(xiàng)薈萃分析相繼發(fā)表，提示羥乙基淀粉具有危害性。

發(fā)表于《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）的一篇薈萃分析文章【BMJ 2013 Feb 15；346：f839】，選取2012年9月前發(fā)表的比較羥乙基淀粉（130/0.38-0.45） 和晶體液或人白蛋白對(duì)膿毒癥患者液體復(fù)蘇效果和安全性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT），最終納入9 項(xiàng)研究（涉及3456例患者）進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，使用不同復(fù)蘇液體，患者的整體病死率并無(wú)明顯差異（P=0.64）；對(duì)偏倚較少的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步薈萃分析表明，羥乙基淀粉增加患者病死率（P=0.05）；其他分析結(jié)果表明，羥乙基淀粉雖然不增加急性腎功能衰竭的發(fā)生率（P=0.07），但增加腎臟替代治療風(fēng)險(xiǎn)（P=0.009）；此外，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和紅細(xì)胞輸注需求亦增加（P<0.001）?？傊?，羥乙基淀粉組整體出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件更多（P=0.03）。文章的結(jié)論是，總體而言，使用羥乙基淀粉進(jìn)行膿毒癥液體復(fù)蘇，不具有臨床優(yōu)勢(shì)。

4月發(fā)表于《重癥醫(yī)學(xué)》（Intensive Care Med）雜志的關(guān)于羥乙基淀粉（130/0.4-0.42）與其他復(fù)蘇液體比較的薈萃分析【Intensive Care Med 2013 Apr；39（4）：558-68】，納入36項(xiàng)研究（共涉及10391例患者），結(jié)果顯示，與其他復(fù)蘇液體相比，羥乙基淀粉（130/0.4-0.42）在降低患者病死率方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（19.8% 對(duì)18.5%），但在腎臟替代治療需求方面，羥乙基淀粉組顯著高于其他液體復(fù)蘇組（8.9%對(duì)7.2%）。

5月，在《重癥醫(yī)學(xué)》（Intensive Care Med）雜志上再次發(fā)表一篇薈萃分析文章，比較羥乙基淀粉（130/0.4-0.42）與其他復(fù)蘇液體對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者病死率的影響。該薈萃分析共納入6項(xiàng)研究（共涉及3033例患者），結(jié)果顯示，在28天病死率方面，羥乙基淀粉與其他復(fù)蘇液體間無(wú)差異（P=0.24）；但羥乙基淀粉組患者90天病死率明顯增加（P=0.02），腎臟替代治療需求明顯增加（P=0.01），接受輸血治療者明顯增加（P=0.001）。該文章的結(jié)論是，作為膿毒癥復(fù)蘇液體，羥乙基淀粉有害，增加患者病死率，應(yīng)避免使用。

今年在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上也發(fā)表了相關(guān)薈萃分析。研究者選取2012年10月前發(fā)表的比較在重癥患者中使用羥乙基淀粉和其他復(fù)蘇液體（包括晶體液、白蛋白和凝膠）進(jìn)行液體復(fù)蘇的RCT共38項(xiàng)。結(jié)果顯示，與使用其他復(fù)蘇液體相比，使用羥乙基淀粉并不能降低患者病死率；在排除了博爾特進(jìn)行的7項(xiàng)研究（存在科學(xué)性違規(guī)行為）后，羥乙基淀粉顯著增加患者病死率（P=0.02）；使用羥乙基淀粉增加了患者腎臟替代治療的需求（P<0.001），增加急性腎功能衰竭發(fā)生。

在《科克倫系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫(kù)》（Cochrane Database Syst Rev） 中，也發(fā)表了一篇文章，共納入25項(xiàng)羥乙基淀粉研究，涉及9147例患者。結(jié)果顯示，羥乙基淀粉對(duì)膿毒癥液體復(fù)蘇病死率無(wú)改善作用。該篇文章的結(jié)論是，膠體液并沒(méi)有給膿毒癥患者帶來(lái)更高的生存率，其價(jià)格卻比晶體液昂貴，因此，我們不知道膠體液還有什么理由繼續(xù)在臨床上應(yīng)用。

指南、共識(shí)制定者亦對(duì)膠體液使用持謹(jǐn)慎態(tài)度

2012年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的膠體液使用共識(shí)指出，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥，或具有腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦使用分子量大于200 kDa 或者取代級(jí)大于0.4的人工膠體，不建議使用6%羥乙基淀粉 130/0.4 或明膠；對(duì)于腦外傷患者，不推薦使用膠體；對(duì)于器官捐贈(zèng)者，不推薦使用 羥乙基淀粉或明膠；對(duì)于液體復(fù)蘇，不推薦使用高滲溶液；任何新膠體，必須在其患者安全指數(shù)建立之后，才能用于臨床。

2012年的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SCC）感染性休克指南亦指出，推薦將晶體液作為膿毒性休克液體復(fù)蘇治療的首選（推薦等級(jí)1B）；反對(duì)將羥乙基淀粉用于膿毒性休克液體復(fù)蘇（推薦等級(jí)：1B）；當(dāng)嚴(yán)重的膿毒癥患者需要輸注大量晶體液時(shí)，建議使用白蛋白（推薦等級(jí)：2C）。

基于上述證據(jù)，羥乙基淀粉引發(fā)的病死率增加，腎功能衰竭增加，腎替代治療增加，紅細(xì)胞輸注增加，嚴(yán)重不良事件增加的問(wèn)題應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。眾多證據(jù)顯示，羥乙基淀粉在膿毒癥液體復(fù)蘇過(guò)程中并不優(yōu)于晶體液，不能改善患者病死率，且價(jià)格較晶體液高昂。

博爾特制造了人工膠體的美麗謊言，我們不能再用謊言去驗(yàn)證羥乙基淀粉能夠改善患者病死率、無(wú)明顯腎損傷等不良反應(yīng)的謊言。因此，人工膠體只是一個(gè)美麗的謊言，在膿毒癥液體復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)盡量避免使用。