《內(nèi)科學(xué)年鑒》8月19日發(fā)表的一項針對美國退伍軍人的大型全國隊列研究顯示，在非透析依賴性慢性腎病患者中，收縮壓和舒張壓較低者的死亡率確實更低，但是一旦舒張壓低于70 mmHg，這一關(guān)聯(lián)就不復(fù)存在了。

不僅如此，主要研究者、孟菲斯退伍軍人事務(wù)部醫(yī)療中心腎病科主任Csaba P. Kovesdy醫(yī)生指出，具有“理想”血壓值（低于130/80 mmHg）的患者的死亡率明顯升高，“原因是其中包含了收縮壓和舒張壓較低的患者”。

上述結(jié)果意味著，現(xiàn)行的慢性腎病指南提出的收縮壓降至130 mmHg或以下的建議，“需要以收縮壓降至70 mmHg或以下為代價，可能是有害的”。不過，鑒于本項研究只是觀察性研究，“尚需開展臨床試驗以確定慢性腎病患者接受降壓治療的理想血壓目標(biāo)值”。

研究者分析了2005～2012年期間約652，000例非透析依賴性的退伍軍人慢性腎病患者的1，800萬次血壓檢測值，以評估收縮壓和/或舒張壓與全因死亡率之間的關(guān)系。受試者的平均年齡為74歲，97%為男性，88%為白人，43%患有冠心病，43%患有糖尿病?；€時平均收縮壓為135 mmHg，平均舒張壓為72 mmHg.平均腎小球濾過率（GFR）為50.4 ml/min·1.73 m2.在研究期間共有238，640例患者死亡。

研究者在單獨分析收縮壓和舒張壓時發(fā)現(xiàn)存在U型曲線：水平過高和過低均與死亡風(fēng)險明顯升高有關(guān)?；诼?lián)合分析收縮壓與舒張壓的校正后危險比（aHR），血壓介于130～139/90～99 mmHg者的死亡率最低；在校正年齡、性別、種族、糖尿病、心腦血管疾病和用藥情況等因素后，血壓介于130～159/70～89 mmHg者的死亡率最低。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理

不過，收縮壓和舒張壓均較低與死亡率降低的關(guān)聯(lián)，僅存在于舒張壓高于70 mmHg的患者中。

在根據(jù)JNC 7（美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療聯(lián)合委員會）分類評估風(fēng)險時，研究者發(fā)現(xiàn)，患有1期高血壓（收縮壓介于140～159 mmHg或舒張壓介于90～99 mmHg）的患者具有最低的死亡率，而血壓正常（收縮壓低于120 mmHg，舒張壓低于80 mmHg）的患者死亡率最高。“這一結(jié)果不受混淆因素的影響，而且具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。”

研究者稱，高收縮壓+低舒張壓（在慢性腎病患者中較常見）是“一種尤其麻煩的血壓模式”。在收縮壓高于140 mmHg且舒張壓低于70 mmHg的患者中，33%在研究期間死亡。

這項研究的優(yōu)點在于樣本量很大，但也具有明顯的局限性，包括受試者主要為男性和觀察性研究設(shè)計。研究者指出，在獲得相關(guān)臨床試驗證據(jù)之前，“低血壓都應(yīng)被視為慢性腎病患者的潛在威脅，而且我們建議不要盲目地將血壓降至獲益不明確的水平”。

Kovesdy醫(yī)生承認(rèn)獲得了國立衛(wèi)生研究院和國立糖尿病、消化病與腎病研究所的補(bǔ)助金，并在研究期間獲得了退伍軍人事務(wù)部的非經(jīng)濟(jì)支持。4名合著者無利益沖突披露，1名合著者承認(rèn)接受了國立衛(wèi)生研究院的補(bǔ)助金。其余2名合著者報告稱從某些藥企獲得了資金。

隨刊述評：由觀察性數(shù)據(jù)得出的結(jié)論力度有限

加州大學(xué)圣迭戈分校的Dena Rifkin博士和波士頓Tufts醫(yī)療中心腎病科的Mark Sarnak醫(yī)生在隨刊述評中指出：“一個看似合理的收縮壓加上一個較低的舒張壓可能會引起擔(dān)憂，尤其是當(dāng)這種血壓組合出現(xiàn)在老年慢性腎病患者身上時。但是，較低的收縮壓和舒張壓可能是慢性疾病或血管疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志。上述研究結(jié)果可能難以外推至3A期慢性腎病老年白人患者之外的人群。并且，由于該研究中僅少數(shù)患者有蛋白尿數(shù)據(jù)可查，因此難以判斷研究結(jié)果是否適用于有蛋白尿的慢性腎病患者。”（Ann. Intern. Med. 2013；159：302-3）

Rifkin博士無利益沖突披露。Sarnak醫(yī)生是KDIGO慢性腎病血壓管理臨床實踐指南的撰寫組成員。