在治療錯牙合畸形時，往往需要先獲得間隙，方能矯治牙列擁擠和上、下牙弓的前后關系不調(diào)，拔牙矯治是常采用的一種方法。1851年Lider最早報告拔牙矯治的病例。而Angle則認為要建立口面部最和諧的關系，應該保存全部牙齒，并提出“牙弓決定基骨”的埋論，認為通過單純擴弓即可治療一切擁擠。但這樣治療后常常復發(fā)。因此，Case、Tweed提出對單純擴弓不能矯治的患者仍需要拔牙，認為對牙齒嚴重擁擠等錯牙合畸形采用拔牙矯治，可維持牙弓、頜骨和肌肉之間的生理平衡，達到穩(wěn)定的治療效果?，F(xiàn)在臨床醫(yī)生們己逐漸接受了拔牙矯治的觀點。

　　對于進行正畸治療時拔牙部位的選擇，本文將從常規(guī)性拔牙、非常規(guī)性拔牙及預防性拔牙等方面作簡要綜述。

　　一、常規(guī)性拔牙

　　常規(guī)性拔牙一般是指在四個象限中各拔除一個前磨牙，以保證牙弓的對稱性和上、下牙弓的牙合關系協(xié)調(diào)。其拔牙模式主要有44/44、55/55等。

　　1、44/44模式：第一前磨牙是正畸治療中最常拔除的對象，徐如生曾報道，拔牙矯治中有84%的患者拔除第一前磨牙。這主要是由其解剖特點決定的：（1）第一前磨牙位于牙弓每一象限的中部，靠近前牙段或后牙段的擁擠部位；（2）第一、二前磨牙外形相似，拔除前者后，上、下牙列會出現(xiàn)良好的牙合接觸關系。許多研究表明對嚴重牙列擁擠和牙弓前突的患者，拔除四個第一前磨牙進行矯治，能達到令人滿意的效果 .

　　但也有人研究了拔除第一前磨牙對面形的影響，認為拔除第一前磨牙引起前牙過度后退，會導致“碟形（Dished一in）”面容，其側(cè)貌似無牙牙合患者。為了預防這種前牙過度后退，應該選擇性拔除第二前磨牙或更靠后的牙齒。但也有的學者通過對拔除第一前磨牙患者的軟組織測量，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者經(jīng)正畸治療側(cè)貌有改善，達到了滿意的效果，一般不會引起“碟形”面容。

　　2、55/55模式：臨床上選擇拔除第二前磨牙主要基于對面形與

　　牙合關系的考慮。Williams在研究中發(fā)現(xiàn)，拔牙患者的前牙后移量與拔牙區(qū)前后牙根表面積之比有關，如果選擇拔除靠后的牙齒，則前牙后移量減少，他還認為治療面部外形無明顯前突的病例，應選擇性拔除第二前磨牙。Schwab提出“邊緣病例”（Bordline case），即牙列擁擠2.5－5mm間隙者，可拔除第二前磨牙，以防止前牙過度后退。Castrol則從解剖學角度提倡拔除第二前磨牙，他認為第一前磨牙位于前牙區(qū)與后牙區(qū)的交界處，在牙合組成中起著重要作用，因此應保留該牙，而拔除第二前磨牙。

　　也有學者提出，II類錯牙合的拔牙模式應為55/44III類錯

　　牙合的拔牙模式應為55/44，以便使上、下頜牙列更容易建立中性咬合關系。而對兩側(cè)磨牙關系不一致者，臨床醫(yī)師則應適當選擇45/45、45/54等拔牙模式。

　　雖然拔除前磨牙為大多數(shù)學者所提倡，但亦有人認為單純拔除前磨牙并不能預防由于第三磨牙萌出所引起的牙列擁擠。Richardson研究了160例拔除第一磨牙的患者，發(fā)現(xiàn)第三磨牙阻生者仍占28%.Staggers在比較了33例拔除前磨牙和45例非拔牙矯治的患者后，發(fā)現(xiàn)兩者第三磨牙的角度并無顯著性差別，表明拔除前磨牙對第三磨牙的萌出無影響。他認為，為了預防第三磨牙萌出導致的前牙擁擠，不排除再拔除四顆第三磨牙。

　　二、非常規(guī)性拔牙

　　原則上任何牙齒都可以作為非常規(guī)性拔牙的對象，這些牙齒一般有嚴重的齲壞、發(fā)育不良、畸形及錯位等。非常規(guī)性拔牙不強調(diào)拔牙的補償性和對稱性，具有拔牙少、牙移動距離小、療程短等優(yōu)點；但也存在著中線不正、咬合關系不良等缺點。臨床上常見的非常規(guī)拔牙包括以下幾種。

　　1、下頜切牙：很早就有人注意到，在牙合發(fā)育中許多人因下頜牙量較上頜牙量相對比率大而出現(xiàn)下頜前牙擁擠，從而提出為保持上、下牙弓關系和諧，應補償性拔除下頜切牙。

　　Bolton總結(jié)出“Bolton”指數(shù)的概念，提出了下頜牙量與上頜牙量之間必須有合適的比率，當前牙比率大于正常值時，常拔除下頜切牙進行減數(shù)矯治。醫(yī)學|教育網(wǎng)|整理。該類患者的特點位；（1）上頜牙列正常；（2）后牙咬合關系正常；（3）下頜切牙嚴重擁擠。Canut等認為，對輕度擁擠的Ⅲ類錯牙合及前牙反牙合也可以拔除下頜切牙進行矯治。

　　Foster等認為，下頜切牙拔除以后，下頜前牙有重疊的趨勢，容易復發(fā)。但Ridel通過對42例拔除下頜切牙矯正患者的10年追蹤研究，發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率遠低于拔除前磨牙的病例，并能保持良好的覆牙合、覆蓋關系。

　　2.第一磨牙；正畸科醫(yī)師對于拔除該牙有不同的看法。一種觀點基予該牙在口頜系統(tǒng)的重要性，認為不能拔除；少數(shù)人則主張常規(guī)拔除。較普遍的看法認為，如果第一磨牙的情況很差（例如，因發(fā)育不良、嚴重齲壞、根尖病等而無法保留時），可以考慮拔除。其拔除時機有兩種情況。

　　（1）早期拔除：在第二磨牙萌出前拔除。趙建國等觀察了40例因嚴重齲壞等原因拔除第一磨牙的病例，發(fā)現(xiàn)恒牙在萌出時有向近中移動的傾向。如果在8-10歲拔除該牙，即當?shù)谌パ涝赬線片中顯影，第二磨牙尚未萌出、其牙根形成尚小于2/3者，第二磨牙多數(shù)能自然調(diào)整到其缺隙，建立良好的咬合關系，且第三磨牙也能正常萌出。如果小于10歲再拔除第一磨牙，則第二磨牙很難自然調(diào)整到理想位置，往往還需要輔助性正畸治療。

　?。?）正畸拔除：多數(shù)學者認為，不應單純?yōu)榻獬懒袚頂D而拔除該牙。但是，如前所述，第一磨牙因情況很差，已無法保留時，可以考慮拔除。

　　Foster認為拔除第一磨牙的時機應根據(jù)不同情況而定，若前牙為輕度擁擠，應在第二磨牙萌出前拔除；如果前牙嚴重擁擠，需要提供間隙，則應在第二磨牙萌出后再拔除，以防止其間隙為第二磨牙所侵占。

　　3.第二磨牙：由Wilson1952年首先倡導拔除第二磨牙，近年來越來越受到學者們的重視。Quinn 等認為，拔除第二磨牙的最大優(yōu)點在于可以得到更好的面形。Saggers比較了拔除第二磨牙與第一前磨牙對面形的影響，發(fā)現(xiàn)前者前牙的后移量較后者少，矯治后能得到更好的面形。

　　拔除第二磨牙時尚需考慮到第三磨牙能否正常萌出，能否建立良好的咬合關系。有些學者通過臨床病例觀察，提出拔除第二磨牙后第三磨牙雖能正常發(fā)育和萌出，但不能估計它是否可萌出至理想位置。更多的學者，如Cavanaugh等，則認為拔除第二磨牙后多數(shù)第三磨牙可萌出至理想位置并能建立良好的咬合關系 .

　　關于第二磨牙的拔除時機，Liddle認為在8—12歲，第二磨牙尚未萌出時即可將其剜除；有人則認為應早在7—8歲時即摘除第二磨牙的牙胚，但多數(shù)學者認為在第三磨牙牙冠處于鈣化期，而牙根尚未形成時，拔除第二磨牙是較合適的時機。

　　三、預防性拔牙

　　臨床上常見的預防性拔牙是拔除第三磨牙，目的在于預防或解除該牙阻生，防止后期牙列擁擠（Latearech crowding）。后期牙列擁擠也稱“青春期牙列擁擠”（Postadoiescent crowding），多發(fā)生在恒牙萌出已完成的青年時期，最常發(fā)生的部位是下頜切牙區(qū)。

　　解釋后期牙列擁擠的理論很多，但多數(shù)學者均已注意到了第三磨牙與后期牙列擁擠的關系。Vego檢查了40例第三磨牙存在、25例第三磨牙缺失的患者，發(fā)現(xiàn)前者的牙列擁擠率顯著高于后者。Lindquist等拔除了52名患者的單側(cè)第三磨牙，將其兩側(cè)作比較，發(fā)現(xiàn)70%的拔牙側(cè)比對側(cè)牙列穩(wěn)定，未出現(xiàn)牙列擁擠。Richardson根據(jù)對第三磨牙的系列研究，提出了后方壓力理論（Pressure from behind theory）來解釋后期牙列擁擠。作者對51例第三磨牙存在、年齡在13—18歲的患者，進行了五年的系統(tǒng)觀察，發(fā)現(xiàn)：（1）每側(cè)牙列擁擠均增加1mm以上，有些象限增加4mm以上，只有16%的象限牙列擁擠無改變；（2）每側(cè)第一磨牙平均前移2mm，有些患者達7mm，同時發(fā)現(xiàn)第一磨牙的前移與牙列擁擠呈正相關；（3）磨牙間隙（Molar space）和前牙擁擠有密切關系，即若磨牙間隙小，將來即可以有較大的前牙擁擠； （4）下頜尖牙近中傾斜是磨牙前移的表現(xiàn)。作者認為，來自牙弓后方的第三磨牙萌出壓力是后期牙列擁擠的主要原因。但也有的學者在研究中發(fā)現(xiàn)，牙列擁擠與第三磨牙并無關系，他們認為是面部的生長變化及肌肉的活動改變所造成的。

　　由于對后期牙列擁擠的原因認識不同，使臨床對預防牙列擁擠而拔除第三磨牙的原因 也存在著不同的看法，但多數(shù)學者仍認為預防性拔除第三磨牙是有益的。

　　拔牙的目的在于解除擁擠、排齊牙列、減小前牙突度及調(diào)整磨牙關系，這是正畸醫(yī)生經(jīng)常遇到并且常感棘手的問題。它既要考慮到錯牙合本身的情況，還要考慮到患者的生長發(fā)育；既要考慮牙齒的排列，還要考慮面形；具體到面前的每一名患者，還必須考慮其臨床矯治目標。正畸醫(yī)生應根據(jù)錯牙合畸形矯治的設計原則，結(jié)合患者的要求及治療條件，確定其矯治目標及拔牙部位，對全口牙齒健康，治療目標要求高，年齡較小的患者，應選擇常規(guī)性拔牙；對成年患者，個別牙齒狀況差、療程要求短的患者，則可適當采用非常規(guī)性拔牙法。