正畸時拔牙部位選擇：

在治療錯牙合畸形時，往往需要先獲得間隙，方能矯治牙列擁擠和上、下牙弓的前后關(guān)系不調(diào)，拔牙矯治是常采用的一種方法。1851年Lider最早報告拔牙矯治的病例。而Angle則認(rèn)為要建立口面部最和諧的關(guān)系，應(yīng)該保存全部牙齒，并提出“牙弓決定基骨”的埋論，認(rèn)為通過單純擴(kuò)弓即可治療一切擁擠。但這樣治療后常常復(fù)發(fā)。因此，Case、Tweed提出對單純擴(kuò)弓不能矯治的患者仍需要拔牙，認(rèn)為對牙齒嚴(yán)重?fù)頂D等錯牙合畸形采用拔牙矯治，可維持牙弓、頜骨和肌肉之間的生理平衡，達(dá)到穩(wěn)定的治療效果?，F(xiàn)在臨床醫(yī)生們己逐漸接受了拔牙矯治的觀點(diǎn)。

對于進(jìn)行正畸治療時拔牙部位的選擇，本文將從常規(guī)性拔牙、非常規(guī)性拔牙及預(yù)防性拔牙等方面作簡要綜述。

一、常規(guī)性拔牙

常規(guī)性拔牙一般是指在四個象限中各拔除一個前磨牙，以保證牙弓的對稱性和上、下牙弓的牙合關(guān)系協(xié)調(diào)。其拔牙模式主要有44/44、55/55等。

1、44/44模式：第一前磨牙是正畸治療中最常拔除的對象，徐如生曾報道，拔牙矯治中有84%的患者拔除第一前磨牙。這主要是由其解剖特點(diǎn)決定的：（1）第一前磨牙位于牙弓每一象限的中部，靠近前牙段或后牙段的擁擠部位；（2）第一、二前磨牙外形相似，拔除前者后，上、下牙列會出現(xiàn)良好的牙合接觸關(guān)系。許多研究表明對嚴(yán)重牙列擁擠和牙弓前突的患者，拔除四個第一前磨牙進(jìn)行矯治，能達(dá)到令人滿意的效果 .

但也有人研究了拔除第一前磨牙對面形的影響，認(rèn)為拔除第一前磨牙引起前牙過度后退，會導(dǎo)致“碟形（Dished一in）”面容，其側(cè)貌似無牙牙合患者。為了預(yù)防這種前牙過度后退，應(yīng)該選擇性拔除第二前磨牙或更靠后的牙齒。但也有的學(xué)者通過對拔除第一前磨牙患者的軟組織測量，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者經(jīng)正畸治療側(cè)貌有改善，達(dá)到了滿意的效果，一般不會引起“碟形”面容。

2、55/55模式：臨床上選擇拔除第二前磨牙主要基于對面形與

牙合關(guān)系的考慮。Williams在研究中發(fā)現(xiàn)，拔牙患者的前牙后移量與拔牙區(qū)前后牙根表面積之比有關(guān)，如果選擇拔除靠后的牙齒，則前牙后移量減少，他還認(rèn)為治療面部外形無明顯前突的病例，應(yīng)選擇性拔除第二前磨牙。Schwab提出“邊緣病例”（Bordline case），即牙列擁擠2.5－5mm間隙者，可拔除第二前磨牙，以防止前牙過度后退。Castrol則從解剖學(xué)角度提倡拔除第二前磨牙，他認(rèn)為第一前磨牙位于前牙區(qū)與后牙區(qū)的交界處，在牙合組成中起著重要作用，因此應(yīng)保留該牙，而拔除第二前磨牙。

也有學(xué)者提出，II類錯牙合的拔牙模式應(yīng)為55/44III類錯

牙合的拔牙模式應(yīng)為55/44，以便使上、下頜牙列更容易建立中性咬合關(guān)系。而對兩側(cè)磨牙關(guān)系不一致者，臨床醫(yī)師則應(yīng)適當(dāng)選擇45/45、45/54等拔牙模式。

雖然拔除前磨牙為大多數(shù)學(xué)者所提倡，但亦有人認(rèn)為單純拔除前磨牙并不能預(yù)防由于第三磨牙萌出所引起的牙列擁擠。Richardson研究了160例拔除第一磨牙的患者，發(fā)現(xiàn)第三磨牙阻生者仍占28%.Staggers在比較了33例拔除前磨牙和45例非拔牙矯治的患者后，發(fā)現(xiàn)兩者第三磨牙的角度并無顯著性差別，表明拔除前磨牙對第三磨牙的萌出無影響。他認(rèn)為，為了預(yù)防第三磨牙萌出導(dǎo)致的前牙擁擠，不排除再拔除四顆第三磨牙。

二、非常規(guī)性拔牙

原則上任何牙齒都可以作為非常規(guī)性拔牙的對象，這些牙齒一般有嚴(yán)重的齲壞、發(fā)育不良、畸形及錯位等。非常規(guī)性拔牙不強(qiáng)調(diào)拔牙的補(bǔ)償性和對稱性，具有拔牙少、牙移動距離小、療程短等優(yōu)點(diǎn)；但也存在著中線不正、咬合關(guān)系不良等缺點(diǎn)。臨床上常見的非常規(guī)拔牙包括以下幾種。

1、下頜切牙：很早就有人注意到，在牙合發(fā)育中許多人因下頜牙量較上頜牙量相對比率大而出現(xiàn)下頜前牙擁擠，從而提出為保持上、下牙弓關(guān)系和諧，應(yīng)補(bǔ)償性拔除下頜切牙。

Bolton總結(jié)出“Bolton”指數(shù)的概念，提出了下頜牙量與上頜牙量之間必須有合適的比率，當(dāng)前牙比率大于正常值時，常拔除下頜切牙進(jìn)行減數(shù)矯治。該類患者的特點(diǎn)位；（1）上頜牙列正常；（2）后牙咬合關(guān)系正常；（3）下頜切牙嚴(yán)重?fù)頂D。Canut等認(rèn)為，對輕度擁擠的Ⅲ類錯牙合及前牙反牙合也可以拔除下頜切牙進(jìn)行矯治。

Foster等認(rèn)為，下頜切牙拔除以后，下頜前牙有重疊的趨勢，容易復(fù)發(fā)。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理但Ridel通過對42例拔除下頜切牙矯正患者的10年追蹤研究，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于拔除前磨牙的病例，并能保持良好的覆牙合、覆蓋關(guān)系。

2.第一磨牙；正畸科醫(yī)師對于拔除該牙有不同的看法。一種觀點(diǎn)基予該牙在口頜系統(tǒng)的重要性，認(rèn)為不能拔除；少數(shù)人則主張常規(guī)拔除。較普遍的看法認(rèn)為，如果第一磨牙的情況很差（例如，因發(fā)育不良、嚴(yán)重齲壞、根尖病等而無法保留時），可以考慮拔除。其拔除時機(jī)有兩種情況。

（1）早期拔除：在第二磨牙萌出前拔除。趙建國等觀察了40例因嚴(yán)重齲壞等原因拔除第一磨牙的病例，發(fā)現(xiàn)恒牙在萌出時有向近中移動的傾向。如果在8-10歲拔除該牙，即當(dāng)?shù)谌パ涝赬線片中顯影，第二磨牙尚未萌出、其牙根形成尚小于2/3者，第二磨牙多數(shù)能自然調(diào)整到其缺隙，建立良好的咬合關(guān)系，且第三磨牙也能正常萌出。如果小于10歲再拔除第一磨牙，則第二磨牙很難自然調(diào)整到理想位置，往往還需要輔助性正畸治療。

（2）正畸拔除：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不應(yīng)單純?yōu)榻獬懒袚頂D而拔除該牙。但是，如前所述，第一磨牙因情況很差，已無法保留時，可以考慮拔除。

Foster認(rèn)為拔除第一磨牙的時機(jī)應(yīng)根據(jù)不同情況而定，若前牙為輕度擁擠，應(yīng)在第二磨牙萌出前拔除；如果前牙嚴(yán)重?fù)頂D，需要提供間隙，則應(yīng)在第二磨牙萌出后再拔除，以防止其間隙為第二磨牙所侵占。

3.第二磨牙：由Wilson1952年首先倡導(dǎo)拔除第二磨牙，近年來越來越受到學(xué)者們的重視。Quinn 等認(rèn)為，拔除第二磨牙的最大優(yōu)點(diǎn)在于可以得到更好的面形。Saggers比較了拔除第二磨牙與第一前磨牙對面形的影響，發(fā)現(xiàn)前者前牙的后移量較后者少，矯治后能得到更好的面形。

拔除第二磨牙時尚需考慮到第三磨牙能否正常萌出，能否建立良好的咬合關(guān)系。有些學(xué)者通過臨床病例觀察，提出拔除第二磨牙后第三磨牙雖能正常發(fā)育和萌出，但不能估計(jì)它是否可萌出至理想位置。更多的學(xué)者，如Cavanaugh等，則認(rèn)為拔除第二磨牙后多數(shù)第三磨牙可萌出至理想位置并能建立良好的咬合關(guān)系 .

關(guān)于第二磨牙的拔除時機(jī)，Liddle認(rèn)為在8—12歲，第二磨牙尚未萌出時即可將其剜除；有人則認(rèn)為應(yīng)早在7—8歲時即摘除第二磨牙的牙胚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在第三磨牙牙冠處于鈣化期，而牙根尚未形成時，拔除第二磨牙是較合適的時機(jī)。

三、預(yù)防性拔牙

臨床上常見的預(yù)防性拔牙是拔除第三磨牙，目的在于預(yù)防或解除該牙阻生，防止后期牙列擁擠（Latearech crowding）。后期牙列擁擠也稱“青春期牙列擁擠”（Postadoiescent crowding），多發(fā)生在恒牙萌出已完成的青年時期，最常發(fā)生的部位是下頜切牙區(qū)。

解釋后期牙列擁擠的理論很多，但多數(shù)學(xué)者均已注意到了第三磨牙與后期牙列擁擠的關(guān)系。Vego檢查了40例第三磨牙存在、25例第三磨牙缺失的患者，發(fā)現(xiàn)前者的牙列擁擠率顯著高于后者。Lindquist等拔除了52名患者的單側(cè)第三磨牙，將其兩側(cè)作比較，發(fā)現(xiàn)70%的拔牙側(cè)比對側(cè)牙列穩(wěn)定，未出現(xiàn)牙列擁擠。Richardson根據(jù)對第三磨牙的系列研究，提出了后方壓力理論（Pressure from behind theory）來解釋后期牙列擁擠。作者對51例第三磨牙存在、年齡在13—18歲的患者，進(jìn)行了五年的系統(tǒng)觀察，發(fā)現(xiàn)：（1）每側(cè)牙列擁擠均增加1mm以上，有些象限增加4mm以上，只有16%的象限牙列擁擠無改變；（2）每側(cè)第一磨牙平均前移2mm，有些患者達(dá)7mm，同時發(fā)現(xiàn)第一磨牙的前移與牙列擁擠呈正相關(guān)；（3）磨牙間隙（Molar space）和前牙擁擠有密切關(guān)系，即若磨牙間隙小，將來即可以有較大的前牙擁擠； （4）下頜尖牙近中傾斜是磨牙前移的表現(xiàn)。作者認(rèn)為，來自牙弓后方的第三磨牙萌出壓力是后期牙列擁擠的主要原因。但也有的學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，牙列擁擠與第三磨牙并無關(guān)系，他們認(rèn)為是面部的生長變化及肌肉的活動改變所造成的。

由于對后期牙列擁擠的原因認(rèn)識不同，使臨床對預(yù)防牙列擁擠而拔除第三磨牙的原因 也存在著不同的看法，但多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為預(yù)防性拔除第三磨牙是有益的。

拔牙的目的在于解除擁擠、排齊牙列、減小前牙突度及調(diào)整磨牙關(guān)系，這是正畸醫(yī)生經(jīng)常遇到并且常感棘手的問題。它既要考慮到錯牙合本身的情況，還要考慮到患者的生長發(fā)育；既要考慮牙齒的排列，還要考慮面形；具體到面前的每一名患者，還必須考慮其臨床矯治目標(biāo)。正畸醫(yī)生應(yīng)根據(jù)錯牙合畸形矯治的設(shè)計(jì)原則，結(jié)合患者的要求及治療條件，確定其矯治目標(biāo)及拔牙部位，對全口牙齒健康，治療目標(biāo)要求高，年齡較小的患者，應(yīng)選擇常規(guī)性拔牙；對成年患者，個別牙齒狀況差、療程要求短的患者，則可適當(dāng)采用非常規(guī)性拔牙法。