對腫瘤患者隨訪的重要性最初是在兒童癌癥幸存者中得到證實，隨訪的主要工作是監(jiān)測癌癥治療后的效果以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥或后遺癥，隨后擴展到對成人癌癥幸存者的隨訪。以往的隨訪一直集中在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)上，認(rèn)為發(fā)現(xiàn)越早，腫瘤負(fù)荷越低，治療效果就可能越好。

隨著研究的不斷深入，對癌癥幸存者的隨訪內(nèi)容不再局限于監(jiān)測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及繼發(fā)癌癥，觀察和總結(jié)療效、預(yù)防復(fù)發(fā)或?qū)π掳l(fā)腫瘤進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)等也都成為隨訪中的重要任務(wù)。

因此，針對各種癌癥患者，隨訪時需要進(jìn)行的檢查項目、隨訪間隔時間的確定就成為非常專業(yè)的問題，但在以往制定的各種癌癥診治指南中，對隨訪內(nèi)容的推薦往往比較簡單，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，需要從專業(yè)層面探討或研究該問題。

針對接受手術(shù)或能量消融治療，或經(jīng)穿刺活檢病理證實但未治療的小腎癌患者，以及影像學(xué)檢查疑診但未經(jīng)活檢病理證實的腎癌患者，美國泌尿外科學(xué)會（AUA）的專家們于今年制定了《腎癌患者隨訪指南》（以下簡稱《指南》），這是首部針對腎癌患者的隨訪指南。

該《指南》針對的是散發(fā)型腎癌患者，不包括遺傳性或兒童腎癌患者。AUA的專家們檢索了1999年1月至2012年8月發(fā)表的與腎癌隨訪內(nèi)容相關(guān)的英文文獻(xiàn)，并對其進(jìn)行了仔細(xì)分析和歸納。

他們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平，將推薦意見的證據(jù)水平按高、中、低分為A、B、C3個級別。如果缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，則將所推薦的意見分為臨床原則或?qū)＜乙庖姟?

本《指南》內(nèi)容包括腎癌患者隨訪的基本原則，低危、中高危腎癌患者術(shù)后隨訪原則，積極觀察患者的隨訪原則以及接受能量消融治療后的腎癌患者隨訪原則4大部分，并對各部分隨訪原則進(jìn)行了說明。

1.隨訪的基本原則：

對治療后隨診監(jiān)測的腎癌患者均應(yīng)詢問病史和進(jìn)行體檢，以便能發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的征象，并應(yīng)進(jìn)行基本的實驗室檢測，包括血尿素氮、肌酐，尿常規(guī)等。

隨訪中，對于有骨痛等癥狀和（或）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)骨占位性病變的患者，應(yīng)進(jìn)行堿性磷酸酶（ALP）及核素骨掃描檢查，專家組反對對ALP正?；驘o臨床癥狀的患者進(jìn)行核素骨掃描檢查。

對于腎癌伴有急性神經(jīng)系統(tǒng)征象的患者，須即刻進(jìn)行頭部計算機斷層攝影（CT）或核磁共振成像（MRI）掃描，或針對癥候相應(yīng)節(jié)段的脊髓行MRI掃描檢查。

因缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，專家組反對將Ki-67、p53和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）作為腎癌患者常規(guī)腫瘤標(biāo)志物的檢查項目。

2.術(shù)后隨訪原則

2009年以前，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腎癌臨床實踐指南》中對隨診內(nèi)容的表述都只是在診治流程圖中指出，對Ⅰ～Ⅲ期腎癌患者術(shù)后2年內(nèi)每6個月進(jìn)行1次隨訪，以后每年隨訪1次，持續(xù)5年。隨訪內(nèi)容包括：病史和體格檢查、全套代謝指標(biāo)檢查、腹部和腎臟超聲及胸部X線檢查。

盡管在2010年第2版NCCN指南中，新增了美國加利福尼亞大學(xué)洛杉機分校依據(jù)1997年腎癌病理分期、病理分級和患者美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）生活質(zhì)量評分3項指標(biāo)制定的腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險評分系統(tǒng)（UISS），建議依據(jù)UISS評分評估局限性或局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險程度，并依據(jù)其高低決定患者隨訪的時間間隔以及隨訪檢查的項目，以避免過度的醫(yī)療或隨診檢查的忽視。

但由于UISS評分是依據(jù)1997年的TNM分期，尚沒有采用2009年第7版TNM分期系統(tǒng)的隨訪評價結(jié)果，故2011年第2版NCCN指南中刪除了UISS腎癌預(yù)后多因素評分系統(tǒng)及其隨訪方案，仍沿用以往的方案。

需特別注意選擇積極隨訪觀察患者的適應(yīng)證，本《指南》中并沒有明確說明，在《NCCN腎癌臨床實踐指南》中，專家組推薦的適應(yīng)證是不能耐受手術(shù)的腎癌患者。

3.積極觀察患者的隨訪

對計劃選擇積極隨訪觀察的腎癌患者應(yīng)先考慮經(jīng)皮穿刺活檢明確診斷，并在6個月內(nèi)再行腹部CT或MRI檢查，并與基線片對比計算出腫瘤的增長率。如計劃繼續(xù)隨診觀察，建議至少每年進(jìn)行1次腹部影像學(xué)檢查。

對病理學(xué)證實為腎癌或有嗜酸性特征的腫瘤患者，每年還應(yīng)做1次胸部X線攝片以排查肺轉(zhuǎn)移。

4.消融治療患者的隨訪

《指南》專家組建議泌尿科醫(yī)生應(yīng)該參與接受能量消融患者的臨床管理，進(jìn)行能量消融前應(yīng)先進(jìn)行腎腫瘤穿刺活檢；

注意遵循能量消融的適應(yīng)證。能量消融治療后應(yīng)定期進(jìn)行腹部及胸部影像學(xué)檢查。

討論

對腎癌患者選擇積極隨訪觀察的建議，目前業(yè)內(nèi)也有不同的觀點。2013年，在意大利米蘭舉行的第28屆歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）年會上，斯蒂芬斯（Steffens）等報告了一項針對德國6家醫(yī)療中心2197例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實的腎癌患者的研究，中位隨訪56.2個月，結(jié)果顯示，pT1期腎癌患者5年腫瘤特異性生存率為93.8%，而pT3a期患者為79.4%.即使在確診時是局限性腎癌，在第1個5年內(nèi)仍有5.8%的患者死亡。

EAU專家委員會對此進(jìn)行討論后認(rèn)為，①盡管絕大多數(shù)pT1a期小腎癌患者的預(yù)后好，但腫瘤的大小與分期沒有明確相關(guān)性，仍有部分小腎癌患者為T3a期或分化差。部分患者具有同時性或異時性轉(zhuǎn)移的特點醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理，文獻(xiàn)報告約有4%～7%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。

②小腎癌與良性腫瘤在影像學(xué)上缺少明確特征性差異，腫瘤的生長速率也沒有明顯差異。約85%的最大徑小于1cm的腎腫瘤可能為惡性腫瘤。

③CT引導(dǎo)下的腫瘤穿刺活檢可能引起出血、纖維化、動靜脈瘺、腫瘤種植、氣胸及病理診斷不明確等問題。因此，EAU專家委員會建議，對所有小腎癌患者均應(yīng)進(jìn)行積極治療。筆者也認(rèn)為對腎癌患者選擇等待觀察應(yīng)慎重。

與《NCCN腎癌臨床實踐指南》及EAU制定的《腎癌診治指南》中所推薦的隨訪內(nèi)容相比，本《指南》所推薦的建議更為詳實、具體，可操作性強，專家們的觀點明確，對所推薦的內(nèi)容都標(biāo)明了證據(jù)級別，便于臨床醫(yī)師在具體實施時參考，值得借鑒。