【病例1】

58歲男性，有十二指腸潰瘍病史3年、幽門螺桿菌感染陽性。1周前發(fā)生前間壁ST段抬高心肌梗死（心梗），冠脈造影示前降支中段狹窄90%，置入藥物洗脫支架一枚。術(shù)后接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板和法莫替丁抑酸治療，目前無明顯腹部不適及黑便?；颊呤欠褚挠觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防消化道出血？

【病例2】

62歲男性，1年前發(fā)生急性下壁心梗，冠脈造影示右冠脈中段完全閉塞，置入藥物洗脫支架一枚。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷。患者偶有活動(dòng)后胸痛，近1月有腹痛癥狀，糞便潛血（OB）檢查陽性?；颊呤欠裼斜匾娱L抗血小板治療時(shí)間？

從指南變更看質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷的“是非恩怨”

【理論回顧】

氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板P2Y12受體結(jié)合以及ADP介導(dǎo)的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物活化，并可抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)血小板聚集。

質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶直接抑制胃酸形成。其抑制胃酸分泌作用強(qiáng)大且持久，目前應(yīng)用廣泛。

氯吡格雷本身并不具有抗血小板活性，而是在肝臟內(nèi)通過CYP450酶系催化作用，氧化水解成活性代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生抗血小板作用。而質(zhì)子泵抑制劑在肝臟中的氧化代謝也是由CYP450酶系催化完成。由于二者代謝都通過CYP2C19酶，理論上同時(shí)使用氯吡格雷和質(zhì)子泵抑制劑會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制。有研究表明不同質(zhì)子泵抑制劑對(duì)氯吡格雷作用的抑制強(qiáng)度不同，奧美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑，且抑制強(qiáng)度受CYP2C19基因多態(tài)性、其他藥物抑制或誘導(dǎo)、肝腎功能情況等多因素影響。

【現(xiàn)狀剖析】

隨著CAPRIE、CURE、CLASSICS等研究結(jié)果公布，氯吡格雷開始走進(jìn)歐美冠心病指南。雖然2003年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在急性ST段抬高心梗指南中僅將氯吡格雷作為不耐受阿司匹林時(shí)的替代用藥，但其作為新型抗血小板藥物已初露崢嶸。隨著此后一系列指南公布，阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療方案成為急性冠脈綜合征（ACS）的治療基石。如何防止消化道出血并發(fā)癥成為重要問題。質(zhì)子泵抑制劑為臨床醫(yī)生提供了選擇。

2008年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國胃腸病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治療和非類固醇類抗炎藥（NSAID）胃腸道風(fēng)險(xiǎn)專家共識(shí)推薦，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑治療。這對(duì)黃金搭檔的親密關(guān)系一度達(dá)到頂峰。

然而2008年底有研究證實(shí)急性心?；颊咴诼冗粮窭谆A(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑顯著增加再梗死風(fēng)險(xiǎn)。另有研究證實(shí)ACS患者聯(lián)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。這最終促使美國食品與藥物管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）對(duì)質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷聯(lián)用問題發(fā)出安全警報(bào)。

2009年美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）推薦有胃腸道癥狀的置入支架者改用H-2受體抑制劑，如必須服用質(zhì)子泵抑制劑需在醫(yī)生指導(dǎo)下。質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷關(guān)系降至冰點(diǎn)醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2010年，理性聲音漸居上風(fēng)。TRITON-TIMI38、COGENT研究表明，聯(lián)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑未顯著增加臨床事件。FDA和EMA對(duì)其警告做了更新。ESC也在非ST段抬高ACS指南、急性ST段抬高心梗指南中推薦，有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)者可考慮聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑但最好除外奧美拉唑。

2013年美國急性ST段抬高心梗指南指出，由于對(duì)消化道出血的顧慮遠(yuǎn)高于對(duì)藥物相互作用的擔(dān)憂，從臨床凈效益出發(fā)，可考慮聯(lián)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑。

按目前指南精神，病例1如有條件可聯(lián)用阿司匹林與普拉格雷或替格瑞洛抗血小板治療，也可保持其抗血小板治療方案不變，把法莫替丁改為雷貝拉唑或泮托拉唑。病例2接受雙聯(lián)抗血小板治療1年，偶有胸痛不一定是延長抗血小板治療指征，且OB陽性，綜合評(píng)估臨床凈收益可停用氯吡格雷。如胸痛癥狀加重，必要時(shí)可再次冠脈造影排除再狹窄或支架內(nèi)血栓形成。

隨著新興抗血小板藥物的崛起，并考慮到氯吡格雷抵抗基因多態(tài)性、起效緩慢、與質(zhì)子泵抑制劑相互作用等問題存在，輝煌十年的氯吡格雷時(shí)代是否即將結(jié)束，其與質(zhì)子泵抑制劑在未來指南中還將如何演繹他們的是非恩怨？我們拭目以待。