心力衰竭的治療：

慢性心力衰竭

治療原則：心衰的治療應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰的癥狀，改善其長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率，對(duì)臨床患者，除緩解癥狀外，還應(yīng)達(dá)到以下目的：

（1）提高運(yùn)動(dòng)耐量改善生活質(zhì)量；

（2）組織或延緩心肌損害進(jìn)一步加重；

（3）降低死亡率

治療方法：

1、病因治療：

①基本病因的治療：對(duì)所有有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見(jiàn)疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。如控制高血壓、糖尿病等，目前已不困難；藥物、介入及手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或換瓣、糾治手術(shù)等，均應(yīng)在出現(xiàn)臨床心衰癥狀前進(jìn)行。對(duì)于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等亦應(yīng)早期干預(yù)，從病理生理層面延緩心室重塑過(guò)程。病因治療的最大障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過(guò)晚，很多患者常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時(shí)日終至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭不能耐受手術(shù)，而失去了治療的時(shí)機(jī)。

②）消除誘因：常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥荆ㄌ貏e是呼吸道感染）、心律失常（特別是心房顫動(dòng)）是誘發(fā)心力衰竭的常見(jiàn)原因，應(yīng)積極治療。潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。

2、一般治療：

①休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于新功能的恢復(fù)，但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成升值肺栓塞，同時(shí)也使消化功能減低，即溶萎縮，因此，應(yīng)鼓勵(lì)心衰患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情不同，從床邊小坐開(kāi)始逐步增加癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如散步等。

②控制鈉鹽攝入：心衰患者血容量增加，且體內(nèi)鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫癥狀。

3、藥物治療：

①利尿劑的應(yīng)用：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過(guò)排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對(duì)慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量無(wú)限期使用。但是不能將利尿劑作單一治療。

電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。特別注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉變化。

②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)管作用改善心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的【4】。

近年來(lái)國(guó)外已有不少大規(guī)模臨床試驗(yàn)均證明即使是重度心力衰竭應(yīng)用ACE抑制劑可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。提早對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療，從心功能尚處于代償期而無(wú)明顯癥狀時(shí)，即開(kāi)始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

對(duì)重癥心衰在其他治療配合下從極小量開(kāi)始逐漸加量，至慢性期長(zhǎng)期維持終生用藥醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集。

ACE抑制劑的副作用有低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳。

2）血管緊張素受體阻滯劑：當(dāng)心衰患者因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用血管緊張素受體阻滯劑，用藥的注意事項(xiàng)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類同。

3）醛固酮受體拮抗劑（ARBs）的應(yīng)用：螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿藥，在心衰治療中的應(yīng)用已有較長(zhǎng)的歷史。近年來(lái)的大樣本臨床研究證明小劑量的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。對(duì)中重度心衰患者可加用小劑量醛固酮受體拮抗劑，但必須注意血鉀的監(jiān)測(cè)。對(duì)近期有腎功能不全，血肌酐升高或高鉀血癥以及正在使用胰島素治療的糖尿病患者不宜使用。

③β受體阻滯劑的應(yīng)用：目前，認(rèn)為在臨床上所有有心功能不全且病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌或不能耐受。應(yīng)用本類藥物的主要目的并不在于短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，而是長(zhǎng)期應(yīng)用達(dá)到延緩病變進(jìn)展減少?gòu)?fù)發(fā)和降低猝死率的目的。

由于β受體阻滯劑確實(shí)具有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。

β受體阻滯劑的禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

④正性肌力藥：

1）洋地黃類藥物；在利尿劑，ACE抑制劑（或ARBs）和β受體阻滯劑治療過(guò)程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛。但對(duì)不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。

對(duì)于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。

肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。

洋地黃用藥安全窗很小，輕度中毒劑量約為有效治療量的兩倍。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。低血鉀是常見(jiàn)的引起洋地黃中毒的原因；腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。

2）非洋地黃類正性肌力藥：只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助患者渡過(guò)難關(guān)的作用。

心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過(guò)度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。在心衰治療中不應(yīng)以正性肌力藥取代其他治療用藥。

⑤血管擴(kuò)張劑：對(duì)于慢性心衰已不主張常規(guī)應(yīng)用，更不能用以替代ACE抑制劑。僅對(duì)于不能耐受ACE抑制劑的患者可考慮應(yīng)用小靜脈擴(kuò)張劑和擴(kuò)張小動(dòng)脈的α1受體阻斷劑。

值得注意的是，對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。

急性心力衰竭

體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

吸氧：立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧。

嗎啡：?jiǎn)岱炔粌H可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。

4、快速利尿：除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。

5、血管擴(kuò)張劑：在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓前提下，靜脈滴注。

6、正性肌力藥

7、洋地黃類藥物可考慮靜脈給藥，最適合用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。

8、機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)，對(duì)極危重患者，有條件的醫(yī)院可采用。

待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。