食管損傷的治療是外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及到的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)進(jìn)行了搜集整理，請大家參考。

食管損傷后可以用手術(shù)治療或非手術(shù)治療。不管用哪一種方法治療基目的在于防止從破口進(jìn)一步污染周圍的組織，清除已存在的感染，恢復(fù)食管的完整性和連續(xù)性；恢復(fù)和維持營養(yǎng)。要達(dá)到這4個(gè)目的，需根據(jù)損傷食管的情況（被損傷食管處組織是否正常）；原發(fā)疾病是良性還是惡性；是否伴有穿孔遠(yuǎn)端梗阻；縱隔及胸腔及污染情況；食管損傷后到治療的時(shí)間等選擇不同的方法。

1.手術(shù)治療的原則

是清除所有炎癥和壞死的組織。根據(jù)不同的部位，用適當(dāng)?shù)姆椒ù_切閉合穿孔；矯正并除去食管穿孔遠(yuǎn)側(cè)梗阻。當(dāng)損傷發(fā)生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當(dāng)診斷過晚（一般>24小時(shí)），直接修補(bǔ)損傷的食管則是禁忌的。而防止繼續(xù)污染縱隔及胸膜腔和維持營養(yǎng)則是非常重要的。

2.手術(shù)方案

（1）頸部穿孔 小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進(jìn)一步手術(shù)處理。引流的方法是延胸鎖乳突肌的前緣做縱行切口，在頸內(nèi)動(dòng)靜脈的前方直接顯露食管，放入軟橡皮片引流，并從切口下方另戳孔引出，在頸椎前水平應(yīng)用鈍性剝離，因?yàn)樵谶@個(gè)部位的穿孔，如果處理不當(dāng)，可使穿孔向縱隔方向擴(kuò)展，并使感染進(jìn)入縱隔。

（2）胸部穿孔 食管中上段穿孔時(shí)可經(jīng)4、5肋間進(jìn)胸腔，下段穿孔則經(jīng)6，7肋間進(jìn)胸腔，如沒有胸腔污染，中上段從右側(cè)開胸，下段從左側(cè)開胸，根據(jù)食管破入哪一側(cè)胸腔時(shí)，則應(yīng)從哪一側(cè)開胸，以便于手術(shù)處理。

（3）腹部穿孔 腹部穿孔如果胸腔沒有污染，手術(shù)控查可直接經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)行。不論穿孔在什么部位，顯露食管后，可通過食管內(nèi)的導(dǎo)管向食管腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)或注入氣體來確定穿孔的部位。

3.手術(shù)方法

（1）引流 不論采用哪種治療方法，有效的引流者是必不可少的，特別在廣泛炎癥和全身情況不佳時(shí)，必要時(shí)應(yīng)在CT引導(dǎo)下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果對一期修補(bǔ)有懷疑時(shí)，或用于加固的組織不可靠時(shí)，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨張，也使修復(fù)成功的機(jī)會(huì)加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔處放入一個(gè)6～10cm長的T形引流管，圍繞T管閉合穿孔，使之產(chǎn)生一個(gè)可控的食管皮膚瘺作持續(xù)負(fù)壓吸引，3周后形成竇道再拔除T管。這種方法用于裂口行胸膜外縱隔引流。

（2）一期縫合 一期縫合不論是否用周圍的組織加固均是外科手術(shù)治療食管常用的方法。在早期診斷的病人，當(dāng)有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)行急診手術(shù)，縫合修補(bǔ)穿孔的食管，要達(dá)到一期嚴(yán)密縫合，術(shù)中應(yīng)進(jìn)一步切開肌層，充分暴露黏膜層的損傷，徹底清除無活力的組織，在良性病變大多數(shù)病例黏膜正常，手術(shù)時(shí)應(yīng)將穿孔緣修剪成新鮮創(chuàng)緣，大的穿孔應(yīng)探察縱隔，仔細(xì)找到穿孔的邊緣，用2-0的可吸收縫線，如vicryl，也可以用不吸收的細(xì)線，間斷縫合修補(bǔ)穿孔的食管，同時(shí)局部引流。分層閉合黏膜和肌層是手術(shù)修復(fù)成功的關(guān)鍵。沒有適當(dāng)?shù)谋┞逗蛧?yán)密的縫合是術(shù)后發(fā)生瘺的主要原因，如果損傷時(shí)間較長組織產(chǎn)生水腫時(shí)，可以僅閉合黏膜層，并同時(shí)徹底沖洗和清除污染的組織。用較大口徑的閉式引流，7～10天后行食管造影，如沒有造影劑外溢，則可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。食管穿孔時(shí)間大于24小時(shí)或局部污染、炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、組織有壞死時(shí)，應(yīng)只做局部引流，不修補(bǔ)穿孔。一期閉合最好是在健康的食管組織，當(dāng)有遠(yuǎn)端梗阻時(shí)，單純一期閉合是無效的，必須同時(shí)解決梗阻，才能達(dá)到成功的修復(fù)醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。

（3）加固縫合 由于一期縫合食管損傷有裂開和瘺的可能性，特別是當(dāng)病人從穿孔到治療時(shí)已隔了幾個(gè)小時(shí)，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。在胸部有許多組織可用于這種；加固縫合，特別是用食管周圍有炎性反應(yīng)增厚的胸膜。其他可利用的組織還有網(wǎng)膜、肺肌瓣不易壞死，有一定的張力，彈性較好，再生能力強(qiáng)。取全層12cm長，5～7cm寬，基底位于食管處，向上翻起，用于食管下段的修復(fù)。缺損的膈肌瓣時(shí)，其基底部在內(nèi)側(cè)、椎旁溝處，并要有足夠的長度，用于包繞食管的修復(fù)，不論用哪一種組織修復(fù)加固，這種組織最好是用在修復(fù)和食管壁之中，而不是簡單覆蓋于修復(fù)之上。

（4）同時(shí)處理食管疾病 穿孔發(fā)生在狹窄或腫瘤的上段，穿孔遠(yuǎn)璺有梗阻，這種穿孔幾乎不能自行愈合。在病人的情況能夠接受手術(shù)、病變的食管又可以切除的情況下，最好的處理辦法是手術(shù)切除病變的食管。食管切除后，采用一期還是二期消化道再建，須根據(jù)污染的情況和病人的情況決定。當(dāng)病變或腫瘤不能切除時(shí)，在大多數(shù)病例食管穿孔將是致死的并發(fā)癥。如同時(shí)存在賁門失弛緩癥，或嚴(yán)重的反流性食管炎時(shí)爭取盡可能同時(shí)解決。

（5）食管外置 食管外置或曠置的手術(shù)近年來已很少使用，只有在病人的營養(yǎng)狀況極度不良時(shí)，用前述種種方法均不適合或無效的病例，才用頸部食管外置造瘺術(shù)或胃造瘺減壓術(shù)。這種手術(shù)包括：縫閉賁門，胸段食管自頸部拔出外置以減少胸內(nèi)污染，后期再做空腸或結(jié)腸代食管術(shù)。