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開(kāi)放性損傷不論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都較多見(jiàn)，因傷口多有污染，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。

一般暴力所致的開(kāi)放性損傷其病變可分為三區(qū)，第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應(yīng)，有水腫、滲出、血管痙攣、細(xì)胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復(fù)正常，如發(fā)生感染，則使反應(yīng)加重。由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū)，原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷，有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū)，組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū)，可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。

開(kāi)放性損傷的處理，目的在于改善修復(fù)條件，促使及早愈合。根據(jù)傷情，分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。

一、清潔傷口

此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無(wú)菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對(duì)合縫合，可達(dá)一期愈合。

二、污染傷口

此為沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。

（一）清創(chuàng)術(shù)的目的：在傷口未發(fā)生感染前，清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，預(yù)防感染，爭(zhēng)取傷口達(dá)一期愈合。

（二）清創(chuàng)術(shù)的時(shí)機(jī)：一般應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～8小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時(shí)間可延至8～12小時(shí)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備包括

①對(duì)傷員全身和局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對(duì)傷情作出準(zhǔn)確估計(jì)，訂出初步處理方案。

②對(duì)有休克或重要臟器傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。

③早期使用有效廣譜抗菌素，對(duì)未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者，給肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000國(guó)際單位。

④對(duì)傷情嚴(yán)重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù)，要配備足夠的全血，準(zhǔn)備術(shù)中使用。

⑤選用適當(dāng)?shù)穆樽怼?/p>

⑥對(duì)四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進(jìn)行，使手術(shù)野清晰便于辨認(rèn)解剖關(guān)系，減少出血，在完成清創(chuàng)和徹底止血后，在修復(fù)組織時(shí)即可停用止血帶。

（四）清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法

1.皮膚清洗和傷口沖洗：先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水）反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無(wú)菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準(zhǔn)備進(jìn)行傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)。

2.傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)：對(duì)較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長(zhǎng)的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開(kāi)；經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開(kāi)，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)，分片分層切除，有次序進(jìn)行，以免遺漏。要徹底止血。對(duì)貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對(duì)較深的盲管傷，必要時(shí)可從側(cè)切開(kāi)進(jìn)行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對(duì)離開(kāi)傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過(guò)多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過(guò)程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最后再?gòu)氐讻_洗一次。

3.各種組織處理原則

（1）皮膚：可切除皮緣2～3mm，對(duì)頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。

（2）皮下組織和筋膜：凡失活的均應(yīng)切除，筋膜切開(kāi)要夠大，必要時(shí)可用“+”字或“I”字形切開(kāi)，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。

（3）肌肉：要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見(jiàn)顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開(kāi)時(shí)不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。

（4）骨骼：對(duì)完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡(jiǎn)單的效的內(nèi)固定。但對(duì)火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。

（5）肌腱：在平時(shí)對(duì)傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8小時(shí)內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合。火器傷一律不作肌腱初期縫合術(shù)。

（6）神經(jīng)：處理原則與肌腱相同。

（7）血管：對(duì)四肢主要?jiǎng)用}傷，清創(chuàng)后應(yīng)將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血。對(duì)非主要血管要妥善結(jié)扎止血。

4.傷口縫合：在平時(shí)，對(duì)傷后在6～8小時(shí)內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對(duì)創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流48小時(shí)。在戰(zhàn)時(shí)，對(duì)火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部作定點(diǎn)縫合外，一律不作初期縫合，而留待作延期縫合或二期縫合。

（1）傷口延長(zhǎng)擴(kuò)大及皮膚邊緣切除范圍

（2）切開(kāi)并切除深筋膜的不整齊邊緣

（3）切除壞死的肌肉

（4）摘除傷道異物及游離的小碎骨片

（5）傷口不縫合，用鹽水紗布松填創(chuàng)口