【適應(yīng)證】（1）顱后窩腫瘤：包括小腦、小腦橋腦角、第四腦室和枕骨大孔區(qū)等處腫瘤的切除。

（2）顱后窩外傷性或自發(fā)性血腫。

（3）顱后窩需手術(shù)的血管性疾病，如動脈瘤、動靜脈畸形等。

（4）顱后窩的炎癥或寄生蟲性占位病變，如小腦膿腫、第四腦室內(nèi)囊蟲、蛛網(wǎng)膜粘連或囊腫等。

（5）某些先天性疾病，如顱頸交界畸形。

（6）某些梗阻性腦積水，如導(dǎo)水管阻塞，正中孔粘連，可行粘連分離或腦室-枕大池分流。

（7）某些止痛手術(shù)，如三叉神經(jīng)感覺根切斷，神經(jīng)血管減壓和延髓三叉神經(jīng)脊髓束切斷等。

【禁忌證】同“幕上開顱術(shù)”。

【術(shù)前準(zhǔn)備】（1）顱后窩容積較小，腦干、后組顱神經(jīng)及椎-基底動脈等重要結(jié)構(gòu)術(shù)中不能損害或過分牽拉，故開顱時(shí)切口設(shè)計(jì)十分重要，術(shù)前必須精確定位，設(shè)計(jì)好手術(shù)入路，以滿足手術(shù)操作的需要。

（2）枕下開顱下方要達(dá)到頸項(xiàng)部，皮膚準(zhǔn)備必須包括全頭部、頸項(xiàng)部和雙肩部。

（3）顱后窩病變常伴有明顯顱內(nèi)壓增高和阻塞性腦積水，為便于手術(shù)的暴露和操作，常需先穿刺側(cè)腦室后角放液減壓。穿刺可在開顱時(shí)進(jìn)行，也可在開顱術(shù)前進(jìn)行，先放置引流管，外引流1～3d后再開顱。

其他同“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準(zhǔn)備。

【麻醉與體位】顱后窩開顱術(shù)的麻醉以氣管插管全身麻醉為主。在神經(jīng)根切斷，神經(jīng)血管減壓時(shí)也可用局部浸潤麻醉，便于術(shù)中觀察療效。顱后窩手術(shù)因多用俯臥或側(cè)臥位，手術(shù)時(shí)間較長，操作多鄰近腦干，影響呼吸功能的機(jī)會較多，故以氣管內(nèi)插管全身麻醉較為安全。

體位一般用俯臥位或側(cè)臥位，個(gè)別情況下用坐位手術(shù)。不論何種體位，頭多應(yīng)保持前屈，以增大枕下區(qū)手術(shù)野的暴露，特別在需咬除寰椎后弓時(shí)，如頭部后仰，寰椎深陷，手術(shù)十分困難，故用特制頭架較為適合。坐位手術(shù)更需特制的手術(shù)床或椅。

【手術(shù)步驟】（1）切口：顱后窩開顱的切口有正中線直切口，旁中線直切口，乳突后切口，鉤狀切口和倒鉤形切口。正中線直切口應(yīng)用最多，適用于顱后窩中線部位和小腦半球病變。旁中線切口適用于一側(cè)小腦半球或橋小腦角病變，因需切開較厚的項(xiàng)肌，出血較多，故應(yīng)用不廣。鉤形及倒鉤形切口以及乳突后的切口，適用于一側(cè)顱后窩病變。兩側(cè)的弓形切口損傷大，目前已很少應(yīng)用。

選好體位后，以龍膽紫或亞甲藍(lán)劃出切口線。常規(guī)消毒，消毒范圍應(yīng)上至額頂，下達(dá)雙肩，兩側(cè)達(dá)耳前及頸側(cè)部。鋪蓋單巾并用切口膜粘貼或縫合固定于皮膚上，防止術(shù)中滑動。沿切口線以0.25%～0.5%普魯卡因（加腎上腺素）浸潤各層組織，在切口線兩側(cè)分點(diǎn)以長針頭刺至枕骨或近第1、2頸椎椎板，每處注入5～10ml普魯卡因，以減少術(shù)中出血，便于分離肌肉。

正中切開皮膚和皮下組織，電凝或結(jié)扎出血點(diǎn)。枕外粗隆以上從正中切開骨膜，在枕外粗隆處由其兩側(cè)繞過，留下粗隆處小塊菱形筋膜，以便手術(shù)結(jié)束時(shí)對位縫合。枕外粗隆下嚴(yán)格沿中線項(xiàng)韌帶切開，直達(dá)枕骨和寰椎后結(jié)節(jié)及樞椎棘突。用骨膜剝離器向兩側(cè)將附著于枕骨的肌肉及肌腱剝離推開。寰椎后結(jié)節(jié)上組織切開分離后，兩側(cè)沿后弓表面橫形切開骨膜，以剝離子剝開。樞椎棘突及兩側(cè)椎板上肌肉向外剝開。剝離過程中，電凝肌肉止血，粗隆下中線兩旁有導(dǎo)血管，以骨蠟止血。用自動牽開器將切口撐開。

（2）顱骨開窗：顱后窩開顱多為骨窗開顱。先在一側(cè)枕骨鱗部鉆一孔。因位置傾斜，鉆頭不能與顱骨表面垂直，故下方需用骨撬擋好，以免向下滑脫。鉆穿顱骨后，改用咬骨鉗將枕骨逐步咬除。枕骨開窗面積應(yīng)視手術(shù)暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及橫竇下緣，兩側(cè)可咬至乳突后緣，向下咬開枕骨大孔后緣，必要時(shí)可將寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后緣和寰椎后弓咬除寬度應(yīng)限于每側(cè)距中線1～1.5cm，以防止損傷椎動脈，導(dǎo)致不良后果。

（3）硬腦膜切開：硬腦膜切口視手術(shù)需要而定。一般均做瓣?duì)钋虚_，向橫竇方向翻開，下方附加正中切開。顱后窩硬腦膜中線處有小腦鐮，內(nèi)含枕竇，沿枕骨大孔緣有環(huán)竇。枕竇和環(huán)竇的發(fā)育程度因人而異，發(fā)育良好者切開時(shí)可能出血較多，需以電凝或縫合止血，或用銀夾夾閉。

（4）顯露顱后窩結(jié)構(gòu)：將硬腦膜瓣向橫竇方向翻開，顯出小腦下面、下蚓部、扁桃體、第四腦室下部、延髓和頸髓交界處等結(jié)構(gòu)。

（5）顱內(nèi)操作：見各具體手術(shù)。

（6）縫合創(chuàng)口：顱內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，除為減壓目的不縫合硬腦膜外，應(yīng)盡量爭取縫合硬腦膜，硬腦膜張力大，縫合困難時(shí)可以筋膜修補(bǔ)。用粗絲線間斷嚴(yán)密縫合枕下肌肉，縫線必須貫穿肌肉全層或分層相互重疊縫合，不可留有空隙，以免形成腦脊液漏或假性囊腫。枕外粗隆處為肌肉與筋膜交匯點(diǎn)，最易發(fā)生漏口，必須嚴(yán)密縫合。項(xiàng)筋膜、皮下組織及皮膚分層間斷縫合。硬腦膜外可放置引流（圖7）或另切小口引出，術(shù)后24～48h拔除。

【術(shù)中注意要點(diǎn)】（1）顱后窩開顱手術(shù)時(shí)間較長，體位多為俯臥或側(cè)臥，術(shù)中又易影響腦干或后組顱神經(jīng)，故保持呼吸功能十分重要。除多用氣管插管麻醉外，在近腦干和四腦室底部操作時(shí)應(yīng)特別注意防止腦干和呼吸中樞損害。

（2）顱后窩開顱過程中易出血的部位是：枕下肌肉，枕骨中線旁導(dǎo)血管和乳突后導(dǎo)血管，枕骨大孔和寰椎間的枕下靜脈叢。為減少出血，取枕下中線切口時(shí)，嚴(yán)格沿正中項(xiàng)韌帶切開，盡量避免切開肌肉。若取中線旁切口、鉤形或倒鉤形切口，切斷肌肉時(shí)可用電刀或用電凝止血；導(dǎo)血管處軟組織應(yīng)剝離干凈，以骨蠟填塞止血；枕下靜脈叢出血可用電凝控制或用明膠海綿壓迫止血。

椎動脈由寰椎上關(guān)節(jié)塊后方入顱。剝離及咬除枕骨大孔后緣和寰椎后弓時(shí)不可過寬，每側(cè)限于1～1.5cm范圍內(nèi)，以免損傷椎動脈。

硬腦膜切開時(shí)，枕竇及環(huán)竇有時(shí)出血較多，可用銀夾夾閉，或用縫合或電灼止血。硬腦膜表面出血盡量少用電灼，以免硬腦膜皺縮，縫合困難。

（3）枕下肌肉縫合必須嚴(yán)密，特別是枕外粗隆處，最易發(fā)生腦脊液漏，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理縫合尤應(yīng)注意。

【術(shù)后處理】同“幕上開顱術(shù)”。但顱后窩開顱后，如腦干或后組顱神經(jīng)損傷，常至吞咽和呼吸功能障礙，術(shù)后應(yīng)行氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸。吞咽未恢復(fù)前，可置胃管鼻飼。一側(cè)占位病變大，腦干移位明顯，切除病變后，應(yīng)保持向健側(cè)側(cè)臥，搬運(yùn)病人時(shí)防止頭頸扭屈，以免腦干擺動過大，造成不良后果。

顱后窩病變合并阻塞性腦積水，術(shù)后常需留置腦室引流管持續(xù)引流，以降低顱壓。應(yīng)注意保持引流管通暢。引流管一般保持3～5d，顱壓基本正常，病人情況良好即可拔除。

【主要并發(fā)癥】同“幕上開顱術(shù)”。顱后窩狹小，術(shù)后出血、水腫，其后果更加嚴(yán)重，故術(shù)中止血應(yīng)特別仔細(xì)。椎動脈、小腦下后動脈腦干支和基底動脈損傷者，腦干缺血，后果嚴(yán)重。

后組顱神經(jīng)損傷會引起聲音嘶啞、嗆咳和吞咽困難。硬腦膜和肌肉縫合不嚴(yán)，術(shù)區(qū)包扎不緊，可致腦脊液漏或假性囊腫，引起無菌性腦膜炎，處理十分困難。