【手術步驟】肺尖部癌根治手術應包括肺部病灶及肺門縱隔淋巴結、鄰近胸壁和胸廓上口受累軟組織及血管、神經(jīng)等結構的整塊切除（en bloc）。傳統(tǒng)的手術入路是后外側開胸徑路，1993年Dartevelle首次描述了經(jīng)頸前部徑路肺尖部癌根治性切除手術。通常認為，后外側徑路便于暴露椎旁、胸壁、胸廓上口中后部及上肺結構，是肺尖部癌根治的基本術式，經(jīng)頸前部徑路可以更好地暴露胸廓入口處的結構，尤其在鎖骨下血管受侵或累及臂叢神經(jīng)時，有利于腫瘤的根治性切除。下面分別予以介紹：（1）后外側徑路（Paulson術式）：取側臥位，患側向上，患側上肢伸向頭側前方并固定，顯露出腋窩及肩胛區(qū)。消毒術野，其范圍上至頸根部，下至肋弓，前至前正中線，后至健側肩胛下線。取延長的后外側斜切口，后緣與肩胛骨平行，向上至肩胛岡水平以上，向下旁開2橫指繞過肩胛下角止于腋前線。分離切斷斜方肌和背闊肌，切斷前鋸肌在高位肋骨，尤其是第2肋的附著點及菱形肌。牽開肩胛骨，顯露胸廓上口，將后鋸肌自第2～5肋附著點處切斷，分離至一側待用。

自計劃切除肋骨的下方進入胸膜腔，例如，第3肋骨受侵，切口應在第5肋上緣，如第1、2肋須切除，則應自第3肋上緣進胸。手伸入胸腔探查腫瘤，判斷腫瘤范圍，肺門和縱隔淋巴結有無轉移、胸壁和椎體受累程度等，判斷能否行根治性切除。將肋骨撐開器置于肩胛骨下面與第3或第4肋之間，解剖分離可分為術野前部、上部及后部三個步驟進行。先行前部解剖：切斷第3、第2肋及肋間血管、神經(jīng)、肋間肌，前界至少距腫瘤5cm，確認鎖骨下靜脈后，由第1肋骨中部向前解剖，用第1肋骨剪或線鋸離斷第1肋。上部解剖：將第1肋牽向下方，醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌結節(jié)的附著點，其前方為鎖骨下靜脈，后方為鎖骨下動脈。切斷前斜角肌，向后解剖至臂叢，在第1肋結節(jié)和鎖骨下動脈溝之間，將中斜角肌自第1肋附著點處切斷。

術野后部解剖：手探入胸腔，第1肋自肋骨頸或與椎體橫突的附著處切斷，將第1肋牽向下方顯露并切斷臂叢下干，切斷第2、3肋，繼續(xù)向下解剖，牽開骶棘肌，將橫突平肋骨結節(jié)處切斷或根據(jù)腫瘤侵犯情況確定橫突或椎體的切除范圍。術野后部解剖亦可自下而上進行，即按順序切斷第3、2、1肋骨。

腫瘤累及鎖骨下靜脈或其屬支者可一并切除，累及鎖骨下動脈可自外膜面分離或局部切除重建（端端吻合或間置人造血管）。必要時鎖骨下動脈分支，包括內乳動脈、甲狀頸干，椎動脈均可切除。

腫瘤累及椎體時多可借助腫瘤假性包膜分離切除，侵及骨質可小心鑿除，切除受累椎體1/4不影響脊柱的穩(wěn)定性。若術前CT和脊髓造影顯示椎體破壞至硬膜外腔（Ⅲb期），一般不能切除；若腫瘤局限于一個椎體，仍可有選擇的手術治療，以爭取延遲或預防脊髓受壓。

至此，胸壁除與腫瘤相連部分外已完全游離。根據(jù)肺尖部癌累及肺上葉情況決定肺切除范圍，多數(shù)需行上肺葉切除，并清掃肺門和縱隔淋巴結。

常規(guī)放置兩根胸腔引流管。胸壁缺損酌情處理，一般將后鋸肌與背部肌肉縫合即可。若切除肋骨3根以上，胸壁缺損較大，應酌情用人工材料修補缺損。