【診斷】

　　除早期大腸癌可起病隱匿，毫無癥狀外，進展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)。此時只要提高警惕，詳細詢問病史，認真體格檢查，輔以實驗室、內(nèi)鏡和X線等檢查，作出正確診斷并不困難。

　　一、病史

　　詳細詢問病史，常可啟示大腸癌的診斷。凡中年以上出現(xiàn)原因不明體重減輕、貧血、大便習(xí)慣改變、粘液便、血便、腸梗阻等癥者，均應(yīng)考慮大腸癌的可能。為早期發(fā)現(xiàn)大腸癌，對于一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險因素的人群如有大腸癌家族史者，本人罹患過結(jié)腸多發(fā)性息肉病、醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療、膽囊切除術(shù)者，均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查。

　　二、體格檢查

　　全面的體格檢查不僅有助于大腸癌的正確診斷，而且可估計病情的嚴重程度、癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況及作為制訂合理治療方案的參考。局部征象尤應(yīng)注意腸梗阻、腹塊及腹部壓痛體征。由于絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，故直腸指檢應(yīng)必不可少。凡遇患者有便血、大便習(xí)性改變、大便變形等癥狀，均應(yīng)進行直腸指檢。檢查時了解肛門或直腸有無狹窄，指套是否沾有血液，如觸及腫塊，應(yīng)明確其部位、形態(tài)、病灶范圍，基底部的活動及其二與鄰近器官的關(guān)系。

　　三、大腸癌早期診斷及其人群普查的評價

　　如前所述，大腸癌發(fā)病率逐年上升，死亡率高，5年生存率與Dukes分期密切相關(guān)。由于大腸癌的病因未明，因此生存率的提高有賴于二級預(yù)防，即早期診斷大腸癌。早期診斷包括兩方面含義：一是早期發(fā)現(xiàn)，二是早期確診。目前由于纖維結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡病理組織取材活檢變得十分簡便易行，因此確診癌前病變或早期癌并不十分困難。而大腸癌早期發(fā)現(xiàn)尚面臨著多方面的障礙。主要是早期大腸癌常癥狀隱匿，前來就診者往往癌腫已屆晚期；此外，目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實驗室檢查方法。

　　通過對無癥狀人群進行普查或?qū)τ写竽c癌家族史或確診有癌前病變的患者進行監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑。由于癌的確診常依賴于纖維結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，因此，任何形式的普查必須考慮工作量、經(jīng)濟花費及社會承受力。進行初篩試驗縮小高危人群可彌補纖維結(jié)腸鏡在應(yīng)用上的不足，即使單純從篩檢效率考慮，初篩試驗亦能提高纖維結(jié)腸鏡的檢出效果，例如在萬余人的普查中，我們對比觀察了單純乙狀結(jié)腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗后，可使乙狀結(jié)腸鏡對癌的檢出率先0.14%上升到0.43%.

　　作為大腸癌初篩試驗不僅要求方法敏感、特異，而且必須是簡單易行，經(jīng)濟實用。至今為止，已有多種方法已試用于大腸癌的實驗診斷，但絕大多數(shù)難以符合上述要求，這是因為多數(shù)診斷指標只是在大腸癌患者與對照患者間有平均值的差異，但它們并不特異，難以確立癌腫的診斷閾值，對于早期癌往往不敏感。從世界范圍內(nèi)的大腸癌普查資料來看，目前用于普查的初篩試驗主要為便潛血試驗及近年開發(fā)的直腸粘液T抗原檢測。此外應(yīng)用單克隆抗體檢測血液或糞便中大腸癌相關(guān)抗原正在小范圍內(nèi)普查人群中試用。

　　便潛血試驗方法較多?；瘜W(xué)潛血試驗方法簡便，但易受多種因素的影響而出現(xiàn)假陽性（如進食肉類、新鮮水果、蔬菜、鐵劑、阿司匹林等）和假陰性（如糞便留置過久、腸腔內(nèi)血紅蛋白分解、服用抗氧化劑如維生素C等）。免疫測定法是繼化學(xué)潛血試驗后第二代大腸癌篩檢試驗，其突出優(yōu)點是特異性強，不受食物及藥物干擾。早期的研究是瓊脂免疫擴散法，但我們在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該法的特異性雖好，但對癌檢出的敏感性并不比化學(xué)法優(yōu)越。繼后我們相繼比較了反向間接血凝試驗、免疫膠乳試驗及SPA協(xié)同凝集試驗等。其原理都是將人血紅蛋白抗體包被在載體上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SPA免疫潛血試驗可大大提高潛血檢出的敏感性和特異性。我們在8233例普查中，發(fā)現(xiàn)陽性患者934例，其中檢出4例大腸癌，3例為早期癌。值得提出的是SPA試驗是以含A蛋白的葡萄球菌作載體，抗體標記無需純化及復(fù)雜處理，操作時只需現(xiàn)場采糞液一滴與SPA試劑混勻，在1～3min內(nèi)便可出現(xiàn)穩(wěn)定結(jié)果，因此十分適合普查。

　　值得注意的是，便潛血試驗都是基于腸道出血而檢出大腸癌的。因此無出血或僅有間斷出血的大腸癌患者可漏檢。許多腸道非腫瘤性出血可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。我們對3000余例40歲以上的人群進行內(nèi)鏡普查時發(fā)現(xiàn)的5例大腸癌，其中有2例早期癌，潛血試驗為陰性，而潛血陽性患者中，醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理有97%以上為非腫瘤性出血。此外，免疫潛血反應(yīng)中尚存在反應(yīng)的適量比問題。糞液中血液過多或血紅蛋白分子過剩等可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即所謂的“前帶”現(xiàn)象。

　　為克服潛血試驗的不足，近年來美國Shamsuddin等根據(jù)大腸癌及癌前病變粘膜可出現(xiàn)類似T抗原表達這一特征，提出直腸粘液半乳糖氧化酶試驗用于篩檢大腸癌的可行性（簡稱Shams'試驗）。在國內(nèi)我們首次將該法對大腸癌的篩檢效果進行驗證并通過方法改良，使之能用于大規(guī)模人群篩檢。結(jié)果表明其對臨床結(jié)直腸癌檢出的陽性率為89.6%.我們在對3820例40歲以上人群普查中采用Shams'試驗并與SPA免疫潛血試驗對照，結(jié)果表明，前者的陽性率為9.1%，病變檢出率為12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，對病變檢出與SPA試驗有明顯互補作用。

　　尋找更為敏感特異的大腸癌初篩試驗方法是大腸癌防治的重要課題之一，最近報告可從大腸癌糞液中檢出ras癌基因的突變，但這一基因水平的研究成果應(yīng)用于臨床，為時尚早。當前的研究主要是利用現(xiàn)有的初篩試驗，優(yōu)化普查方案，將來的大腸癌普查可能不再是單純的腸鏡檢查或潛血-腸鏡序貫普查，而基于各種實驗的敏感性、特異性、經(jīng)濟性以及受檢者接受性和社會承受能力，實驗普查試驗的綜合和互補，從而提高大腸癌的篩檢效果。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等。隨著癌腫進展，癥狀逐漸明顯，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、便血、腹痛、腹塊、腸梗阻以及發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀。因腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移尚可引起相應(yīng)器官的改變。大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征。

　　一、右半結(jié)腸癌

　　突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠較左半結(jié)腸少見。右半結(jié)腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現(xiàn)時常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現(xiàn)腸梗阻。由于大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數(shù)出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長期慢性失血，患者往往因貧血而就醫(yī)。腹痛亦多見，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等。

　　二、左半結(jié)腸癌

　　突出癥狀為大便習(xí)性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動亢進，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常兩者交替出現(xiàn)。由于大便進入左半結(jié)腸漸由糊狀變成團狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見，患者常就醫(yī)較早，因長期慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯。

　　三、直腸癌

　　突出的癥狀為便血、排便習(xí)慣改變及因晚期癌腫浸潤引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細，晚期表現(xiàn)為不全梗阻癥。

　　四、腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移癥

　　局部擴展是大腸癌最常見的浸潤形式，癌瘤侵及周圍組織常引起相應(yīng)的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛，肛門失禁等。由于癌細胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，播散廣泛者可出現(xiàn)腹水。早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴散，以后則由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。當癌細胞轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié)進入乳糜池后，可通過胸導(dǎo)管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，引起該處淋巴結(jié)腫大。尚有少數(shù)患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細胞逆行播散，在會陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)，女性患者，腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。