一、經(jīng)皮穿刺技術(shù)在肺部疾病診斷中的應(yīng)用

　?。ㄒ唬┠M機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢定性診斷肺部病灶

　　透視導(dǎo)向胸部病灶經(jīng)皮穿刺活檢已有100余年歷史，其技術(shù)已相當(dāng)成熟，且安全可靠，活檢準(zhǔn)確率在64%～97%之間。本方法是指用X線模擬機(jī)進(jìn)行中心定位確定肺部病灶的進(jìn)針方向、深度，而后進(jìn)行穿刺活檢。對于在正側(cè)位上均能清晰顯示且與肺門血管有一定距離的肺部腫塊，用模擬機(jī)引導(dǎo)是合適的。模擬機(jī)能在透視下實(shí)時進(jìn)針切割，也可采取切割與針吸相結(jié)合的方法提高診斷陽性率。其并發(fā)癥主要為氣胸，資料報道術(shù)后氣胸發(fā)生率為10%左右。當(dāng)然，透視引導(dǎo)不能精確反映病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對于小病灶、深部病灶活檢困難，診斷準(zhǔn)確率較低。

　?。ǘ〤T引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢診斷肺部疾患

　　CT引導(dǎo)下穿刺適用范圍廣，臨床應(yīng)用最多。CT橫斷層掃描有良好的空間分辨率和密度分辨率，可準(zhǔn)確顯示病灶的大小、位置及內(nèi)部情況，以及與血管等周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，尤其適用于定位難度大、病灶在肺門及縱隔附近者。當(dāng)腫塊與肺不張、阻塞性肺炎混合后，有時需行增強(qiáng)掃描才能確定腫塊的實(shí)際大小。方法是指先作CT掃描確定病灶最佳的穿刺點(diǎn)，進(jìn)針深度和角度，而后進(jìn)行穿刺活檢。常規(guī)CT下不能直接觀察進(jìn)針狀況，必須在確定進(jìn)針點(diǎn)后估算進(jìn)針深度及進(jìn)針方向，進(jìn)針后再次掃描確認(rèn)后方可行穿刺活檢。

　　CT引導(dǎo)下穿刺精確度高，對于0.5～1cm的病灶也可在CT導(dǎo)引下成功活檢。因此對常規(guī)方法未能確診的肺部結(jié)節(jié)病變、空洞病變、雙肺彌漫性病變及縱隔肺門占位病變，應(yīng)用CT引導(dǎo)下肺穿刺抽吸和切割針活檢能取得較滿意結(jié)果。尤其直徑≤2cm肺部結(jié)節(jié)活檢的準(zhǔn)確性較高而并發(fā)癥較低，可作為肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)灶定性診斷的首選方法，其操作簡單、安全、可靠。

　　CT導(dǎo)引下肺內(nèi)病變活檢的正確診斷率較高，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報告良惡病變總的精確診斷率范圍在64%～97%，以2cm為界，直徑2cm以上大結(jié)節(jié)的正確診斷率要高于小結(jié)節(jié)。Tsukada應(yīng)用切割針對138例胸部病變活檢，其對病灶直徑<1cm、1～2cm、2～3cm、3～5cm及>5cm病灶的診斷正確率分別為66.7%、78.9%、86.7%、93.3%和100%.

　?。ㄈ〣超在肺部疾病診斷上的價值

　　B超在胸腔疾病的診斷及引導(dǎo)胸腔穿刺上的價值日益受到關(guān)注。如果病變緊貼胸壁時，在B超下可清楚顯示。B超實(shí)時引導(dǎo)進(jìn)針、切割，可減少進(jìn)針時間，有時還能區(qū)別腫塊、不張和炎癥，且費(fèi)用低廉。但因超聲不能透過氣體，故適合于與胸壁緊貼的腫塊。雖有報道用超聲引導(dǎo)對中央型肺癌做穿刺活檢，但在確認(rèn)腫塊上仍存在一定困難[3].

　?。ㄋ模┙?jīng)皮穿刺技術(shù)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥

　　經(jīng)皮穿刺活檢的適應(yīng)證及方法選擇有：①肺部結(jié)節(jié)尤其是痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者。對于直徑>2cm的病灶可選用模擬機(jī)，它較CT更簡單、便宜、方便；對于直徑≤2cm的病灶，最好選用CT定位，它較模擬機(jī)定位更準(zhǔn)確。②管外中央型肺部占位，以CT定位較好，因為CT更能準(zhǔn)確定位，特別是對心臟后、脊柱旁、主動脈旁、肺門區(qū)等特殊部位的病灶，可選擇最佳穿刺點(diǎn)，減少并發(fā)癥。③密度較低的病灶以CT定位較好，因為CT分辨率較高，并且可避開壞死區(qū)，選擇最具有診斷價值的區(qū)域取材，提高診斷率。④彌漫型病灶選用模擬機(jī)定位就能確診。

　　胸部穿刺活檢的并發(fā)癥有氣胸、肺出血、咳血、胸膜腔出血、腫瘤的針道種植和其他器官的氣體栓塞，實(shí)際上后兩種情況非常罕見。國內(nèi)外報道較為一致的術(shù)后并發(fā)癥主要為氣胸和肺內(nèi)出血；而氣胸是最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報告其發(fā)生率為9%～44%，多在10%左右，大多是少量氣胸，無需處理可自行吸收，需做胸腔閉式引流的病人僅占1.6%～14.3%；肺內(nèi)出血1～3日可自行吸收，少數(shù)病人有痰中帶血；大咯血和胸膜腔出血的發(fā)生率較低。并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的熟練程度、進(jìn)針次數(shù)、穿刺針與穿刺點(diǎn)胸膜切線位的銳角度及肺氣腫等因素有關(guān)。

　　二、經(jīng)皮穿刺治療肺部疾病

　?。ㄒ唬┙?jīng)皮穿刺技術(shù)治療肺部良性疾病

　　經(jīng)皮肺穿治療肺部良性疾病主要是肺結(jié)核。我院揚(yáng)書華主任等對經(jīng)內(nèi)科治療6月以上仍排菌的107例肺結(jié)核單發(fā)空洞患者行經(jīng)皮肺穿介入術(shù)向空洞內(nèi)注入異煙肼，阿米卡星加全身抗結(jié)核治療，6個月內(nèi)80余例痰菌陰轉(zhuǎn)，陰轉(zhuǎn)率80%，空洞閉合率約70%，另有多例空洞有縮小。此方法無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此經(jīng)皮肺穿介入治療是繼外科手術(shù)后，解決空洞性肺結(jié)核復(fù)治失敗或病情反復(fù)的另一種有效的治療手段。

　　（二）經(jīng)皮穿刺技術(shù)治療肺癌

　　1.經(jīng)皮穿刺多電極射頻消融或微波治療肺癌

　　經(jīng)皮肺穿多電極射頻消融或微波治療是一種發(fā)展迅速的熱毀損技術(shù)，是腫瘤熱療的一種方法，近年來我院放療科在肺部腫瘤的治療中也陸續(xù)運(yùn)用，效果十分明顯。其治療原理是在CT、超聲、磁共振引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入電極，確定電極位于目標(biāo)區(qū)，啟動射頻機(jī)。射頻波經(jīng)電極導(dǎo)入周圍組織，電解質(zhì)在受外電場作用時會產(chǎn)生極化，消耗大量電場能量，這些能量則轉(zhuǎn)化為熱能；另一方面，當(dāng)電流通過組織時會因為電阻的損耗而產(chǎn)生熱能。高溫的細(xì)胞毒作用主要是破壞細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)，其次是蛋白質(zhì)和DNA，使細(xì)胞損傷。可采用雙電極、相陣排列多電極和冷電極以增加組織壞死范圍并取得較好效果[18].劉君等報道62例，包括原發(fā)性肺癌56例，轉(zhuǎn)移性肺癌6例，一次定位率達(dá)94%，62例患者治療中血壓、脈搏和周圍血氧飽和度無明顯變化，術(shù)后并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性氣胸10例，皮膚燒灼傷3例，高熱并呼吸性堿中毒1例。此治療方法無副作用及并發(fā)癥。經(jīng)皮肺穿刺射頻消融或微波治療肺部腫瘤是一種安全、微創(chuàng)、有確切療效的方法，應(yīng)用于肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療將會是一種很有希望的治療方法。

　　2.經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注入緩釋化療藥物或放射性粒子

　　運(yùn)用上海美恩藥業(yè)的腫瘤細(xì)胞核單克隆抗體（131ICH－TNT）瘤體內(nèi)注入配合全身化療治療長期晚期肺癌療效獨(dú)特，使患者達(dá)到腫瘤縮小，癥狀改善，著延長患者生存期，提高了患者的生存質(zhì)量。