一、技術要點

　　1、主要技術內(nèi)容

　?。?）藥物治療方案的推廣：

　　本項目擬在政府部門的指導和幫助下，呈瀑布樣、放射狀的逐級舉辦高血壓心血管病防治培訓班的同時，推廣一組根據(jù)監(jiān)測血壓水平和心率就可以實施的、便于基層醫(yī)生掌握的、便于推廣的高血壓聯(lián)合治療方案。該方案的具體內(nèi)容如下：首先給予利尿劑雙氫克尿噻12.5～25mg/日口服，適當口服補鉀，觀察血壓是否達到<140/90mmHg的目標水平，若不達標則在此基礎上加用卡托普利12.5～25mg/次，一日三次或尼群地平5～10mg/次，一日三次聯(lián)合治療；若聯(lián)合應用卡托普利或尼群地平，兩周后若血壓仍未達標，則結(jié)合心率，若心率大于80次/分者，在雙氫克尿噻加卡托普利的基礎上加用維拉帕米40～80 mg /次，一日三次，在雙氫克尿噻加尼群地平的基礎上加用倍他樂克12.5～25mg/次，一日三次；若心率小于80次/分者，雙氫克尿噻加卡托普利和尼群地平聯(lián)合治療，監(jiān)測血壓變化；血壓達標則在各治療階段維持原治療方案進入長期隨訪，藥物劑量根據(jù)患者的血壓情況適當調(diào)整，對所有接受治療的高血壓患者進行注冊登記，定期隨訪，三種降壓藥物聯(lián)合降壓血壓仍不達標者建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

　　（2）建立城鄉(xiāng)一體的高血壓病防治網(wǎng)：

　　在?。ㄗ灾螀^(qū)）地區(qū)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村逐級培訓醫(yī)生，推廣本藥物治療方案的同時，可在政府部門的指導和幫助下，在各級醫(yī)院指定1～2人兼職或?qū)Ｂ殞ｉT負責高血壓心血管病的防治工作，從而建立一個從上而下層層把關、逐級負責解決疑難問題的高血壓防治網(wǎng)。

　　具體模式是：在新疆高血壓研究所、新疆自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓科設立防治中心，在自治區(qū)衛(wèi)生廳主管行政協(xié)調(diào)和指導下，中心主要負責具體的高血壓治療技術的推廣，自治區(qū)疾病控制中心可協(xié)同群眾性宣傳教育，在地區(qū)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村各級農(nóng)牧地區(qū)的基層行政組織和醫(yī)療機構的協(xié)助下，建立高血壓病防治點，各級高血壓病防治點實施對地區(qū)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村進行逐級培訓、推廣、監(jiān)控和管理。醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理同時，各級高血壓病防治點與中心形成連線：新疆自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆高血壓研究所組建的專項監(jiān)督組將定期尋訪各級防治點，逐級監(jiān)督并指導各點的工作；同時，各級防治點可以通過電話、互聯(lián)網(wǎng)等通訊措施向中心反饋信息，隨時解決各級防治點工作中遇到的困難和問題；中心與各防治點間開通綠色通道，各點若有疑難病例或危重病人可直接向中心或上級轉(zhuǎn)診。

　　2、技術特性：高血壓降壓治療方案及其心血管病防治知識的推廣和普及的同時，建立長期血壓監(jiān)測和治療的高血壓防治網(wǎng)。

　　3、技術安全性、有效性、經(jīng)濟性分析：

　　該治療方案中所涉及的所有降壓藥物都是全球公認的一線降壓藥物，每一個藥物都有大規(guī)模的循證醫(yī)學研究結(jié)論作依據(jù)，藥物組合中采用不同的作用機制的藥物協(xié)同降壓，可顯著增加血壓降低的程度，不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間，減少各種藥物的劑量，副作用相互抵消，減少不良反應，提高依從性，最大程度的減少農(nóng)牧民的醫(yī)藥負擔，大大提高基層醫(yī)療高血壓治療的效益與費用比值。

　　對各組用藥做以下安全性、有效性、經(jīng)濟性分析：

　　根據(jù)農(nóng)牧區(qū)攝鹽量很高的特點，結(jié)合大規(guī)模臨床試驗的研究結(jié)論，首先使用小劑量利尿劑雙氫克尿噻，這一最為經(jīng)濟有效且安全的一線降壓藥物，觀察血壓是否達到<140/90mmHg的目標水平，噻嗪類利尿劑的降壓作用機制主要是降低容量負荷，通過利尿，不僅可減低血漿容量，更重要的是降低細胞外液和可交換容量，同時雙氫克尿噻可降低血管收縮反應性，這一作用與降低交感活性有關，雙氫克尿噻可下調(diào)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的1型受體（AT1受體），這種AT1受體的數(shù)量和親和力的下降，對降壓和保護靶器官有著十分重要的意義；同時雙氫克尿噻可抑制碳酸酐酶活性，從而使細胞內(nèi)PH值升高，使血管平滑肌鉀通道開放、細胞膜電位超極化和部分電壓依賴性鈣通道關閉，而發(fā)揮持續(xù)的擴血管的作用。盡管長期大劑量的應用可能會出現(xiàn)低血鉀、糖耐量異常、低密度脂蛋白膽固醇水平和尿酸水平升高等副作用，但其所帶來的降壓益處遠遠高于副作用，同時這些副作用可以通過小劑量的應用而避免。若單用小劑量的雙氫克尿噻血壓不達標，則在此基礎上加用卡托普利或尼群地平，如果出現(xiàn)副反應卡托普利和尼群地平兩者可互換。雙氫克尿噻與卡托普利的聯(lián)合應用：卡托普利是最早應用于臨床的久經(jīng)考驗的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的重要活性產(chǎn)物，通過血管收縮、刺激醛固酮分泌、刺激心肌、血管平滑肌增生、炎癥和氧化應激等效應引起血壓升高。ACEI阻斷了血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，同時阻礙緩激肽降解， 增加前列腺素活性，抑制交感神經(jīng)活性，降低血液循環(huán)中的去甲腎上腺素，而使心率減慢、血管擴張，發(fā)揮降壓和靶器官保護作用。雙氫克尿噻與卡托普利聯(lián)用可對高血壓RAAS機制與容量機制進行雙重抑制，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用，雙氫克尿噻減少血漿容量從而降低血壓，但是血漿容量降低會激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)，由此導致的血管收縮和醛固酮分泌增加會部分抵消利尿劑的降壓作用，而卡托普利可以抑制RAAS系統(tǒng)；雙氫克尿噻下調(diào)AT1受體，從而與卡托普利產(chǎn)生協(xié)同的降壓作用；同時，卡托普利還可抵消雙氫克尿噻因醛固酮增加引起的不良反應，如低血鉀等。因此兩者合用既加強了降壓作用又減少了不良反應。雙氫克尿噻與尼群地平的聯(lián)合應用：尼群地平為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCB）。CCB因?qū)ρ芨哌x擇性的作用于平滑肌細胞L型鈣通道，阻滯Ca2+內(nèi)流，而產(chǎn)生其明顯的降壓效果，同時大量循證醫(yī)學的研究結(jié)論證實CCB可顯著降低心腦血管事件的發(fā)生，自問世30余年來，發(fā)展十分迅速，成為治療高血壓和心腦血管疾病藥物的一大家族。尼群地平是該家族中我國醫(yī)療市場上最為經(jīng)濟和有效的一個。醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理尼群地平對血管選擇性高，在細胞外阻抑鈣通道，而對心臟的自律組織（如竇房結(jié)，房室結(jié)）無明顯作用，是符合高血壓升壓機制的理想降壓藥物，同時高鈉攝入不影響其降壓療效，非甾體類抗炎藥物不干擾其降壓作用，在嗜酒的患者中同樣有顯著的降壓作用，幾乎沒有絕對禁忌癥，又具有抗動脈粥樣硬化作用，但由于血管擴張，可反射性的導致交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高，引起心率增快、面色潮紅、頭痛等問題。雙氫克尿噻與尼群地平聯(lián)合應用時，不僅可以增強降壓療效，而且雙氫克尿噻可對抗尼群地平血管擴張作用引起的鈉水潴留，減輕踝部水腫。若兩種藥物聯(lián)合應用兩周后血壓仍未達標，則結(jié)合心率，若心率大于80次/分者，在雙氫克尿噻加卡托普利的基礎上加用維拉帕米，維拉帕米為非二氫吡啶類CCB，能從平滑肌細胞膜的內(nèi)側(cè)阻斷L型鈣通道，阻滯Ca2+內(nèi)流，降低血管壁細胞漿內(nèi)游離鈣濃度，可阻滯鈣離子進入交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)末梢，使血管擴張，從而降低血壓。維拉帕米能影響竇房結(jié)起搏頻率，使心率減慢，可拮抗噻嗪類利尿劑激活交感神經(jīng)系統(tǒng)引起的心動過速，與雙氫克尿噻和卡托普利協(xié)同降壓，但一般禁用于竇房結(jié)病變和房室傳導阻滯的病人；為此在本聯(lián)合用藥方案中，必須參照安靜狀態(tài)下的心率，如果心率大于80次/分，可基本上排除了竇房結(jié)病變和房室傳導阻滯的可能性。在雙氫克尿噻加尼群地平的基礎上加用倍他樂克：倍他樂克是一種以β1腎上腺素能受體阻滯作用為主的降壓藥物，具有較高的心臟選擇性，主要通過降低心臟交感神經(jīng)興奮性，減慢心率，達到降低血壓的目的。另外倍他樂克能夠直接或間接地降低RAAS活性，亦能減少垂體分泌精氨酸加壓素，因而使體循環(huán)阻力下降，減輕左室的后負荷，減少水鈉潴留和心臟前負荷而降低血壓，倍他樂克還能阻斷腎上腺素對心肌起搏及細胞電位的興奮作用，從而控制異位節(jié)律心肌細胞興奮增高所致的心律失常。倍他樂克單獨應用時血壓達標慢和達標率不高，在以雙氫克尿噻加尼群地平降壓治療的基礎上，聯(lián)合應用倍他樂克，可以抵消雙氫克尿噻加尼群地平的交感神經(jīng)激活帶來的不良反應，加強降壓療效，尤其對于心率偏快者更適宜。倍他樂克的負性肌力及心率減慢的作用，也可部分被尼群地平減弱。對已有嚴重心力衰竭、心動過緩及嚴重傳導阻滯的患者，β受體阻滯劑要慎用或禁用，本方案中強調(diào)安靜狀態(tài)下心率大于80次/分時應用，基本可以排除上述禁忌癥，另外已有的研究顯示CCB與倍他樂克25mg/次，2次/日聯(lián)合應用可使高血壓病人心率下降2-20次/分，不會造成心動過緩；而且聯(lián)合用藥可以減少倍他樂克劑量，進一步減輕其不良反應的可能性。若心率小于80次/分可采用雙氫克尿噻加卡托普利和尼群地平三藥聯(lián)合，尼群地平由于擴張血管的作用強、起效快，反射性興奮交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)較明顯，而卡托普利能消除此種代償性反射而加強療效，同時聯(lián)合應用雙氫克尿噻，可對抗尼群地平血管擴張作用引起的鈉水潴留，協(xié)同降壓、增加療效。所以說該高血壓藥物組合治療方案是一種簡單易行、便于基層醫(yī)生掌握、便于推廣的，由一線的高血壓治療藥物組成的、有循證醫(yī)學研究結(jié)論作支撐的、便宜而有效的高血壓藥物治療方案。根據(jù)循證醫(yī)學的研究結(jié)論和我們已經(jīng)在小范圍人群推廣的研究結(jié)果推測，該項目的推廣將在基層醫(yī)療單位有力的控制血壓、減少心腦血管病的發(fā)生。

　　4、國內(nèi)外領域技術水平分析：

　　高血壓是當今危害人類健康的最大敵人，我國高血壓的患病人數(shù)已超過一億六千萬，每年仍以350萬的速度遞增，推測我國高血壓所導致的腦血管病患者已累積達500萬人以上，其中75%留有不同程度的殘疾。中國高血壓患者的絕大多數(shù)分布在農(nóng)村，高血壓所導致心、腦、腎等重要的靶器官損害，不僅嚴重危害人民群眾的健康，其高額的醫(yī)療支出也將制約國民經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。美國、日本等發(fā)達國家從60年代末開始，積極開展高血壓心血管病的健康教育、研究、普及和推廣高血壓的治療，使得心腦血管病發(fā)病率持續(xù)降低，40年間腦血管病減少42%，心血管病減少了25%，同時大量的循證醫(yī)學研究的結(jié)果也證明降壓藥物治療可以有效的減少心腦血管病的發(fā)生。面對龐大的患病群體，我國與發(fā)達國家同列出臺了《中國高血壓防治指南》，后又有《高血壓防治基層實用規(guī)范》公布，對我國高血壓心血管病的防治工作起到了極大的推動作用。醫(yī)學教育網(wǎng)`搜集整理這些“指南”多數(shù)需要對患者進行較為全面的檢查和評估，同時強調(diào)患者的‘個體化治療’，適用于有一定的醫(yī)療水平和患者有一定的經(jīng)濟條件以及具有防病治病意識的地區(qū)和環(huán)境。而我國各?。ㄗ灾螀^(qū)）地區(qū)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，尤其是農(nóng)牧區(qū)居住分散、醫(yī)療水平相對落后，人群防治意識非常淡薄，基層醫(yī)生掌握不了‘指南’，高血壓的防治更達不到‘廣覆蓋’的目的，牧區(qū)高血壓的知曉率、治療率和控制率都遠遠的低于我國的一般水平，形成“小病”不管不問，等到腦卒中、心衰、腎衰等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)時四處求醫(yī)、層層轉(zhuǎn)院，而病況又常常無法逆轉(zhuǎn)的 “亡羊補牢”的就醫(yī)局面，造成人力和物力極大的浪費，同時其高額的醫(yī)療支出，使不少已經(jīng)脫貧的農(nóng)牧民因病返貧。對我國廣大的農(nóng)牧區(qū)和基層醫(yī)療單位推廣這種簡單易行、便于基層醫(yī)生掌握、便于推廣的，且由一線的高血壓治療藥物組成的、有循證醫(yī)學研究結(jié)論作支撐的、便宜有效的高血壓藥物治療方案和高血壓心血管病防治知識，并建立長期的高血壓心血管病防治網(wǎng)，對控制我國廣大人群血壓水平，提高知曉率、治療率和控制率，據(jù)有十分重要的意義。

　　5、既往應用和推廣情況：

　　1）新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓科、新疆高血壓研究所建科、建所以來，為提高基層醫(yī)療單位的高血壓心血管病防治水平，先后多次在新疆各地，針對基層醫(yī)生舉辦高血壓心血管病防治學習班，以提高基層醫(yī)生高血壓心血管病的防治意識和醫(yī)療水平，為后續(xù)的推廣工作創(chuàng)造了有力的條件。

　　2）新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓科建立于1997年，是我國省級醫(yī)院中最早的高血壓?？疲埔詠硪呀釉\6萬余人次的高血壓患者，在臨床施治中約50～70％的患者施于本逐步聯(lián)合用藥方案的同類藥物相互組合，得到了良好的降壓療效和順應性。本方案是我們結(jié)合大量臨床實踐的經(jīng)驗，摸索并總結(jié)出的成熟的降壓治療方案。

　　3）在新疆多家縣一級醫(yī)院的配合下，我們在新疆各地34家醫(yī)院，約2700例高血壓患者中應用了本降壓治療方案，得到了基層醫(yī)生良好的評價，而且無一例由藥物所致的嚴重不良事件發(fā)生的報告。

　　4） 新疆高血壓研究所和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院在長期科研和臨床工作中，與新疆34家醫(yī)院有著良好的工作關系，在新疆高血壓心血管病的臨床醫(yī)療工作者隊伍中有著良好的信譽和威信。醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理協(xié)作醫(yī)院有：烏魯木齊市友誼醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、烏魯木齊市七紡醫(yī)院、新疆鋼鐵公司醫(yī)院內(nèi)二科、福?？h人民醫(yī)院、哈密市人民醫(yī)院、哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院、哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市紅星醫(yī)院、昌吉州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科、昌吉州人民醫(yī)院心內(nèi)科、克拉瑪依市白堿灘醫(yī)院、克拉瑪依市人民醫(yī)院、克拉瑪依中心醫(yī)院、巴州焉耆縣人民醫(yī)院、托克遜縣人民醫(yī)院、布爾津縣人民醫(yī)院、皮山縣人民醫(yī)院、烏蘇市人民醫(yī)院、農(nóng)六師奇臺醫(yī)院、農(nóng)十師北屯醫(yī)院、沙雅縣人民醫(yī)院、博州市人民醫(yī)院、博湖縣人民醫(yī)院、伊犁州友誼醫(yī)院、伊犁霍城縣江蘇醫(yī)院、額敏縣醫(yī)院內(nèi)科、博樂農(nóng)五師醫(yī)院、伊犁察布查爾縣醫(yī)院、富蘊縣人民醫(yī)院、石河子市人民醫(yī)院、米泉市人民醫(yī)院、沙灣縣人民醫(yī)院。

　　6、技術難度及應用注意事項：

　　1）推廣項目得不到忠實執(zhí)行和貫徹，影響項目推廣的進度和防治監(jiān)測網(wǎng)的建立。應用注意事項：①取得協(xié)作單位的配合，簽訂協(xié)議書。②新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆高血壓研究所舉辦高血壓防治學習培訓班，嚴格培訓參研人員并對其考核。③新疆自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆高血壓研究所將組織專人負責定期蹲點，協(xié)助、監(jiān)督項目的具體實施；同時新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆高血壓研究所將設有專人進行電話隨訪患者，核對反饋資料。

　　2） 藥物干預過程中，由于藥物的副作用毒性反應或過敏反應，出現(xiàn)意外情況。應用注意事項：①所有干預的個體，干預前均需接受心電圖、血漿電介質(zhì)和心功能等方面的檢查，如有心功能減退、心臟傳導方面的問題需剔除。②若出現(xiàn)意外情況應給予高度重視和積極處理，如遇難以判斷的問題應積極與新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆高血壓研究所聯(lián)系并及時解決問題。在推廣和應用之前向?qū)嵤┑尼t(yī)生和接受藥物治療的患者，明確的交代該方案的益處的同時，明確告知可能的副作用、毒性反應和過敏反應以及意外的可能性，填寫知情同意書和自愿接受治療的意愿書。

　　二、推廣方式

　　1、在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆高血壓研究所建立培訓點，或派出培訓教師直接參與或由已經(jīng)通過培訓的醫(yī)生逐級培訓當?shù)鼗鶎俞t(yī)療單位的衛(wèi)生人員，呈瀑布狀和放射狀的從中心向地方，從各省級醫(yī)院向鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓和推廣，以掌握這種方便、經(jīng)濟、有效的高血壓治療用藥方案，從各級醫(yī)院的醫(yī)生和最基層醫(yī)療單位的醫(yī)生，向施治人群實施該治療方案，同時在此基礎上建立高血壓的防治網(wǎng)。

　　2、地區(qū)、縣級醫(yī)院選派1～2名高血壓治療的專職和兼職醫(yī)生參加培訓，培訓結(jié)束后一方面可以在基層單位建立高血壓防治點，推廣該藥物治療方案，另一方面可以協(xié)助進一步培訓更基層的醫(yī)生。

　　3、同時在此基礎上，進一步加強群眾性高血壓心血管病防治的宣傳教育。

　　4、建立從上至下的高血壓監(jiān)測、治療網(wǎng)的同時，也建立從下至上的逐級技術咨詢，疑難病人協(xié)助救治網(wǎng)。

　　三、推廣應用范圍

　　1、適用于所有基層醫(yī)療單位和全科醫(yī)師中推廣。

　　2、適用于我國廣大的高血壓患病人群。

　　3、可在新疆或我國的其他省區(qū)的農(nóng)牧區(qū)推廣。

　　四、推廣單位提供的條件

　　1、在技術推廣工作中，推廣單位可以提供的相關條件：

　　① 可以提供本項目所需要的專業(yè)技術力量，包括師資、學員培訓、臨床指導、教材編寫等。

　?、?可為本項目研究資料的存儲、分析和整理提供場地和技術力量；為患者轉(zhuǎn)診提供便利條件；為基層醫(yī)院提供技術咨詢。

　?、?可為分批前來接受培訓的基層醫(yī)生提供食宿、教室和多媒體等。

　?、?可為心血管病防治工作提供幻燈、錄制光盤、宣傳冊和講義的印刷、排版和制作提供方便。

　　2、收費標準：

　　國家統(tǒng)一收費標準。

　　五、面向西部地區(qū)優(yōu)惠條件

　　可減免西部地區(qū)醫(yī)師的培訓費用，并免費提供講義和教材等。

　　六、接受單位應具備的條件

　　1、接受單位應具備醫(yī)療衛(wèi)生部門許可證。

　　2、參加該項目的單位必須選派1～2名兼職或?qū)Ｂ殢氖赂哐獕盒难懿》乐蔚挠袌?zhí)業(yè)執(zhí)照的臨床醫(yī)生。

　　3、接受單位的臨床醫(yī)生需經(jīng)過專業(yè)培訓。

　　4、接受單位應盡可能為培養(yǎng)后的工作人員，建立高血壓病人的診治點提供工作方便。

　　5、接受單位應該具備血壓計等基本的醫(yī)療設備，具備本方案中所涉及的高血壓基礎治療用藥的藥物。

　　七、推廣單位通迅地址及聯(lián)系人

　　項目推廣單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆高血壓研究所

　　地址：新疆烏魯木齊市天池路91號

　　郵編：830001

　　聯(lián)系部門：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓科

　　聯(lián)系人：李南方

　　聯(lián)系電話：0991－8564816、13999179937