一、技術(shù)要點(diǎn)

　　子宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的疾病。子宮頸癌為僅次于乳腺癌的女性第二位高發(fā)腫瘤，且有年輕化的趨勢(shì)。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，上世紀(jì)90年代，人們發(fā)現(xiàn)HPV（人乳頭瘤病毒）是引起子宮頸癌發(fā)生的主要病因。降低子宮頸癌的發(fā)生率成為近年來(lái)政府相關(guān)部門、臨床醫(yī)師、婦女保健工作者追求的目標(biāo)。WHO提出讓全球婦女終生接受一次健康檢查，以減少子宮頸癌的發(fā)生率。當(dāng)前不僅在全球?qū)ψ訉m頸病變的關(guān)注日益增加，在我國(guó)也成為社會(huì)及婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注熱點(diǎn)。對(duì)子宮頸癌的有效干預(yù)措施，包括子宮頸病變的篩查，以及對(duì)癌前病變及癌癥的治療。

　　篩查的主要方法包括細(xì)胞學(xué)檢查（傳統(tǒng)的巴氏涂片，最好采用超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查）、肉眼檢查、高危型HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查下取材進(jìn)行病理學(xué)檢查；對(duì)陰道鏡檢查不滿意者還需進(jìn)行宮頸管診斷刮宮，或?qū)m頸錐切、LEEP（高頻電刀切除）取材進(jìn)一步明確診斷。宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）是宮頸癌前病變。CIN1中只有2～30％的患者進(jìn)展為更嚴(yán)重的病變。CIN2中大約20％的進(jìn)展為宮頸原位癌（CIS），CIS進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的幾率為5％，最終只有≤5％者進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。在進(jìn)展變化中，均包括細(xì)胞學(xué)改變。在篩查中大多數(shù)醫(yī)師采用細(xì)胞學(xué)做為初篩方法，由其異常者再進(jìn)一步篩查。此法因受制片方法及其閱片者水平及主觀原因，質(zhì)控受到影響。組織病理檢查是診斷宮頸病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于受到觀察者的主觀因素與于技術(shù)水平的差異，存在細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)診斷不一致。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理韓國(guó)Saw等報(bào)道，由五位病理學(xué)專家對(duì)細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，兩者一致率，正常71％，CIN1 52％，CIN2 23％，CIN3 37％，宮頸癌94％。其結(jié)果反應(yīng)在宮頸病變的細(xì)胞學(xué)篩查中，正常以及子宮頸癌符合率高，而對(duì)CIN則誤差較大。近年來(lái)，對(duì)高危型HPV的檢測(cè)的意義研究較多，特別是HPV-HC2（Hybrid CuptureⅡ）的應(yīng)用，因其采用標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒，人為主觀因素影響小，由其陰性預(yù)測(cè)值可高達(dá)98％以上，并對(duì)辯別非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）、首次篩查在35歲以上者及宮頸病變治療后隨訪均有意義。在有條件時(shí)，仍建議行細(xì)胞學(xué)檢查，HPV檢測(cè)，陰道鏡及活檢病理檢查。2005中國(guó)癌癥篩查及早診早治指南（試行）提出在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，可用肉眼觀察方法進(jìn)行篩查。對(duì)明顯病變部位取材活體檢查，不失為一種檢查方法。

　　有國(guó)外文獻(xiàn)提出“即篩即治”（Screen and treat）和“即查即治” （see and treat）兩個(gè)概念。南非Denny 等提出Screen and treat，將所有患者均經(jīng)HPV檢測(cè)和肉眼檢查（VIA）；將患者分為三組，HPV陽(yáng)性，VIA陽(yáng)性與未治療組。前兩組同時(shí)進(jìn)行冷凍治療，6～12月后行陰道鏡下活檢對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，并與未治療對(duì)照組比較。結(jié)果6個(gè)月后，CIN2/3在HPV陽(yáng)性組是0.80%，VIA組2.23%，未治療組為3.55%；12個(gè)月后，CIN2/3在HPV陽(yáng)性組是1.42%，VIA組2.91%，未治療組為5.41%.兩種即篩即治方法是安全的，并且與未治療組比較發(fā)展為CIN2/3及癌的病變發(fā)生率低。應(yīng)用See and treat治療細(xì)胞學(xué)為HSIL （CIN 2） 是可行的，減少了患者再次就診治療。這種新的嘗試目的是減少患者反復(fù)就診的不便，特別對(duì)于資源缺乏地區(qū)有其經(jīng)濟(jì)價(jià)值。由于尚缺乏對(duì)于治療癌前病變遠(yuǎn)期效果的數(shù)據(jù)，目前無(wú)法作出確切評(píng)估。我國(guó)也缺乏正方面的資料。在有條件情況下仍然強(qiáng)調(diào)，在進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)后，金標(biāo)準(zhǔn)是陰道鏡下活檢的組織病理學(xué)結(jié)果，有了明確診斷后，再進(jìn)行治療是恰當(dāng)?shù)摹?

　　現(xiàn)已由北京大學(xué)人民醫(yī)院牽頭成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)北醫(yī)腫瘤中心，該中心包括北京地區(qū)、河北、山西、內(nèi)蒙等省份，其中既有宮頸癌高發(fā)區(qū)（山西），又有少數(shù)民族地區(qū)（內(nèi)蒙）。腫瘤中心正在制定不同地域（包括北京大型醫(yī)院機(jī)會(huì)性篩查；城市社區(qū)內(nèi)普查；經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)如西部地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)、農(nóng)村及宮頸癌高發(fā)地區(qū)）的宮頸病變?cè)\治常規(guī)，擬通過(guò)細(xì)胞學(xué)、高危型HPV 檢測(cè)、陰道鏡檢查及病理學(xué)檢查確定CIN患者，進(jìn)行不同地區(qū)、不同層次、不同人群進(jìn)行宮頸病變的篩查。

　　在基層隨篩查同時(shí)開(kāi)展即篩即治醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（如肉眼檢查后的宮頸冷凍治療等），以及即查即治（如陰道鏡下LEEP電切術(shù)），并對(duì)CIN3以上疑難病例進(jìn)行會(huì)診等，并完善高危病例轉(zhuǎn)診會(huì)診治療，提高診斷水平。在已有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，形成多中心的宮頸病變治療體系。

　　既往應(yīng)用和推廣情況：

　?。?）已進(jìn)行北京大型醫(yī)院中宮頸病變機(jī)會(huì)性篩查；對(duì)100例北京社區(qū)人群開(kāi)展公益性普查；與中國(guó)癌癥基金會(huì)的國(guó)際合作項(xiàng)目宮頸病變篩查1000例即將完成。

　?。?）已制定出不同地域（包括北京大型醫(yī)院機(jī)會(huì)性篩查；社區(qū)內(nèi)普查；經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)如西部地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)及宮頸癌高發(fā)地區(qū)）的宮頸病變?cè)\治常規(guī)草案。

　?。?）已開(kāi)展各種不同類型的宮頸病變培訓(xùn)講座，包括北京地區(qū)、全國(guó)、國(guó)際性宮頸病變學(xué)習(xí)班、年會(huì)、陰道鏡培訓(xùn)等。

　?。?）參加全國(guó)子宮頸癌防治協(xié)作組子宮頸病變臨床診療中心協(xié)作網(wǎng)，魏麗惠教授作為年度執(zhí)行主席。

　　二、推廣方式

　　1、對(duì)不同地區(qū)分別制定宮頸病變?cè)\治常規(guī)。

　　2、開(kāi)展多中心人員規(guī)范化培訓(xùn)。開(kāi)展多種形式的學(xué)習(xí)班，對(duì)不同層次人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括細(xì)胞學(xué)的檢查規(guī)范、陰道鏡技術(shù)規(guī)范。宮頸病變的治療（冷凍治療的適應(yīng)癥和療效，LEEP的適應(yīng)癥和療效等）。

　　3、建立不同地區(qū)、不同人群、特別是適宜農(nóng)村的篩查方案。

　　4、對(duì)農(nóng)村、少數(shù)民族地區(qū)基層人群進(jìn)行傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片及肉眼檢查，或進(jìn)行液基細(xì)胞制片，在相應(yīng)宮頸病變中心開(kāi)展超薄液基細(xì)胞學(xué)篩查。

　　（1）應(yīng)用傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片從子宮頸上刮取細(xì)胞，在玻片上涂片、固定和染色后，由訓(xùn)練有素的細(xì)胞學(xué)家對(duì)細(xì)胞進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　?。?）肉眼檢查（VIA）是用化學(xué)溶液涂抹子宮頸使其染色后，不經(jīng)任何放大裝置，用普通光源照明，肉眼檢查。直接觀察子宮頸上皮對(duì)染色的反應(yīng)，來(lái)診斷子宮頸病變。

　　1）3％～5％的冰醋酸染色的方法。涂抹醋酸后一分鐘，直接觀察子宮頸上皮對(duì)醋酸的反應(yīng)，病變區(qū)域呈白色。根據(jù)白色病變的厚薄、邊界、輪廓、是否有鑲嵌和消失的快慢作出初步診斷。

　　2）用5％的碘液染色，正常子宮頸上皮染成深褐色，芥末黃或未著色區(qū)為病變區(qū)。根據(jù)病變區(qū)的程度，表面形態(tài)，邊界狀況，大小、與鱗柱交界的距離等作出初步診斷。肉眼檢查是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單、較少依賴操作設(shè)施的方法。檢查結(jié)果立即可得，可在一次就診中就可提供治療。該方法優(yōu)點(diǎn)為易于培訓(xùn)、費(fèi)用低廉和快速可行，適于大人群篩查。肉眼檢查對(duì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)具有推廣前景和實(shí)用價(jià)值。這種篩查方法已在一些發(fā)展中國(guó)家開(kāi)始進(jìn)行評(píng)價(jià)，可能會(huì)成為發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)預(yù)防子宮頸癌的首要選擇。但在我國(guó)尚未確定和推廣。

　　5、探討即篩即治醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（VIA后冷凍治療）和即查即治（對(duì)高度病變者行陰道鏡下LEEP電切術(shù)）的方法。在VIA初步篩查后，進(jìn)行下述工作：（1）即篩即治（VIA后冷凍治療），定期隨訪。（2）即查即治（對(duì)經(jīng)慎重選擇的細(xì)胞學(xué)高度病變者行陰道鏡下LEEP電切術(shù)），定期隨訪。

　　6、對(duì)篩查結(jié)果為高度病變者（CIN2/3以上），進(jìn)一步行陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理學(xué)檢查。

　　7、對(duì)患病人群進(jìn)行治療：宮頸病變者可進(jìn)行相應(yīng)物理治療（冷凍、LEEP）。

　　8、宮頸原位癌以上患者通過(guò)會(huì)診后轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。

　　三、推廣應(yīng)用范圍

　　1、對(duì)大型醫(yī)院就診患者進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查：可采用細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏或超薄液基細(xì)胞學(xué)），聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)，陰道鏡下病理檢查，進(jìn)行宮頸癌篩查，對(duì)陽(yáng)性者予以治療。

　　2、對(duì)北京城市中人群進(jìn)行規(guī)范化篩查與治療：可采用細(xì)胞學(xué)檢查（液基細(xì)胞學(xué)）、高危型HPV檢測(cè)，或采用高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合傳統(tǒng)巴氏涂片。

　　3、對(duì)華北平原地區(qū)采用多種篩查方案進(jìn)行篩查和治療。

　　4、在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)如農(nóng)村、少數(shù)民族地區(qū)（內(nèi)蒙）等基層地區(qū)進(jìn)行宮頸癌篩查及早診早治。采用肉眼觀察方法（VIA）篩查，并與經(jīng)液基細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)、陰道鏡下病理結(jié)果對(duì)照。

　　四、推廣單位可提供的條件

　　1、北京大學(xué)人民醫(yī)院牽頭已成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)北醫(yī)腫瘤中心，包括北京地區(qū)、河北、山西、內(nèi)蒙等省份，其中既有宮頸癌高發(fā)區(qū)（山西），又有少數(shù)民族地區(qū)（內(nèi)蒙）。已搭建宮頸病變協(xié)作平臺(tái)。項(xiàng)目牽頭的單位是由中國(guó)癌癥基金會(huì)組織的全國(guó)子宮頸癌防治協(xié)作組成員，并參加已成立的子宮頸病變臨床診療中心協(xié)作網(wǎng)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人魏麗惠任該宮頸病變協(xié)作網(wǎng)2006年度主席。

　　2、北京大學(xué)宮頸病變中心已制定出北京大型醫(yī)院機(jī)會(huì)性篩查常規(guī)；正在制定出不同地域（社區(qū)內(nèi)普查；經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)如西部地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)及宮頸癌高發(fā)地區(qū)）的宮頸病變?cè)\治常規(guī)。

　　3、已與英國(guó)皇家學(xué)院聯(lián)合舉辦兩屆“英國(guó)惠丁頓/中國(guó)北京陰道鏡培訓(xùn)”，培訓(xùn)全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師200余名。

　　4、已連續(xù)兩年舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目“全國(guó)子宮頸病新進(jìn)展研討會(huì)及學(xué)習(xí)班”，有成熟的經(jīng)驗(yàn)和教材。

　　5、全國(guó)各類學(xué)習(xí)班或省年會(huì)，包括內(nèi)蒙、山西等少數(shù)民族地區(qū)及變約地區(qū)進(jìn)行講座，介紹有關(guān)子宮頸病變的進(jìn)展。

　　6、牽頭單位已具備完整的宮頸病變篩查與治療的各項(xiàng)設(shè)備醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理（液基細(xì)胞學(xué)檢查的TCT及LCT設(shè)備；高危型HPV -HC2檢測(cè)系統(tǒng)；光電一體陰道鏡；LEEP刀），有完整的專業(yè)隊(duì)伍，包括宮頸病變篩查人員、有從宮頸病變到宮頸癌的全面治療的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，可向基層協(xié)作單位提供良好的技術(shù)設(shè)備和全面的技術(shù)指導(dǎo)。

　　7、正在進(jìn)行通過(guò)細(xì)胞學(xué)、高危型HPV 檢測(cè)、病理疑難會(huì)診等技術(shù)，進(jìn)行篩查的工作，并在摸索開(kāi)展即查即治（陰道鏡下LEEP電切術(shù)）、即篩即治（如宮頸冷凍治療等）的治療規(guī)范，可以向該項(xiàng)目提供治療規(guī)范。

　　8、與基層合作的過(guò)程中完善高危病例轉(zhuǎn)診會(huì)診制度，逐步建立三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，形成多中心的宮頸病變治療體系。

　　五、面向西部地區(qū)優(yōu)惠條件

　　該項(xiàng)目擬以中華醫(yī)學(xué)會(huì)北醫(yī)腫瘤中心輻射支持北方地區(qū)包括河北、山西、內(nèi)蒙古等地基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，提供有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞學(xué)及陰道鏡人員指導(dǎo)進(jìn)行宮頸病變?cè)\治技術(shù)，支持當(dāng)?shù)赝茝V宮頸癌篩查診治常規(guī)，并提供病理疑難會(huì)診，建立上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，為宮頸癌患者獲得及時(shí)治療提供便利。

　　六、接受單位應(yīng)具備的條件

　　1、婦科檢查室。

　　2、常規(guī)婦科檢查設(shè)備（如婦科檢查床等）

　　3、必要的試劑，如溶液（3％～5％醋酸及5％碘液）

　　4、顯微鏡可進(jìn)行宮頸巴氏涂片及肉眼檢查

　　5、陰道鏡設(shè)備。

　　6、婦科治療設(shè)施：門診手術(shù)室可進(jìn)行宮頸治療設(shè)備。LEEP電切刀冷凍設(shè)備。

　　七、推廣單位通迅地址及聯(lián)系人

　　單位名稱（1）：北京大學(xué)人民醫(yī)院

　　地址：北京市西城區(qū)西直門南大街11號(hào)

　　郵編：100044

　　聯(lián)系人：魏麗惠

　　聯(lián)系電話：（010）68314422－5302

　　單位名稱（2）：內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

　　郵編：010059

　　地址：內(nèi)蒙古呼和浩特市通道北街1號(hào)

　　聯(lián)系人：宋靜慧

　　聯(lián)系電話：0471-2201107