推廣項(xiàng)目名稱
項(xiàng)目推廣申報(bào)單位
項(xiàng)目推廣承擔(dān)單位
項(xiàng)目推廣承擔(dān)單位
河南省衛(wèi)生廳
河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院
二O O 年 月
填寫說明
1、凡申請(qǐng)河南省適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項(xiàng)目，均應(yīng)填寫本申請(qǐng)書。
2、項(xiàng)目申報(bào)單位：為具體組織推廣技術(shù)工作的省直醫(yī)療衛(wèi)生單位。
3、項(xiàng)目承擔(dān)單位：為具體實(shí)施推廣技術(shù)工作的各市衛(wèi)生行政主管單位或市縣醫(yī)療衛(wèi)生單位，最多只能填報(bào)二個(gè)。
4、推廣技術(shù)內(nèi)容：所推廣項(xiàng)目的技術(shù)要點(diǎn)及指標(biāo)，安全性、有效性分析，國(guó)內(nèi)外本領(lǐng)域技術(shù)水平分析，推廣技術(shù)難度、本效益分析及存在的問題等。
5、推廣應(yīng)用范圍：推廣項(xiàng)目的接受單位及人員的專業(yè)技術(shù)條件和層次（如縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）等。
6、推廣單位可提供的條件及接受單位應(yīng)具備的條件：推廣項(xiàng)目所需的人員、物質(zhì)及設(shè)備等條件。
7、預(yù)期目標(biāo)及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析：綜合評(píng)價(jià)項(xiàng)目推廣后所要達(dá)到的目的，包括人員培訓(xùn)、推廣面、在防病治病中解決的主要技術(shù)問題，配套產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)等，取得的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益情況。
8、與本申請(qǐng)書同時(shí)應(yīng)申報(bào)如下資料：推廣項(xiàng)目的主要技術(shù)資料、鑒定證書、獲獎(jiǎng)證書、專利證書、有關(guān)法律法規(guī)要求該項(xiàng)目及配套產(chǎn)品的市場(chǎng)準(zhǔn)入文件、已推廣應(yīng)用情況的總結(jié)報(bào)告等。以上資料用A4紙復(fù)印，裝訂成冊(cè)，一式五份。
9、所有欄目如頁(yè)面不夠，均可自行加頁(yè)。
一、項(xiàng)目基本情況
| 項(xiàng)目名稱 | |
項(xiàng)目
申報(bào)
單位 | 名 稱 | |
| 郵政編碼 | | 電話 | |
| 通訊地址 | |
項(xiàng)目負(fù)責(zé)
人 情 況 | 姓名 | | 性別 | | 年齡 | | 學(xué)位 | |
| 職稱 | | 職務(wù) | | 電話 | |
項(xiàng)目
承擔(dān)
單位（1） | 名 稱 | |
| 郵政編碼 | | 電話 | |
| 通訊地址 | |
項(xiàng)目負(fù)責(zé)
人 情 況 | 姓名 | | 性別 | | 年齡 | | 學(xué)位 | |
| 職稱 | | 職務(wù) | | 電話 | |
項(xiàng)目
承擔(dān)
單位 （2） | 名 稱 | |
| 郵政編碼 | | 電話 | |
| 通訊地址 | |
| 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 情 況 | 姓名 | | 性別 | | 年齡 | | 學(xué)位 | |
| 職稱 | | 職務(wù) | | 電話 | |
項(xiàng)目
獲獎(jiǎng)
情況 | 何 年 何 月 | 獎(jiǎng) 勵(lì) 名 稱 | 獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí) | 授 獎(jiǎng) 部 門 |
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項(xiàng)目
推廣
情況 | 何 年 何 月 | 推廣單位 | 推廣范圍 | 培 訓(xùn) 人 次 |
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二、推廣技術(shù)內(nèi)容
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三、配套產(chǎn)品情況
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四、推廣應(yīng)用范圍
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五、推廣應(yīng)用方式
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六、推廣單位可提供的條件
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七、接受單位已具備的條件
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八、預(yù)期目標(biāo)及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益
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九、已推廣應(yīng)用情況
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十、推廣項(xiàng)目申報(bào)單位意見
負(fù)責(zé)人（簽章）： 公 章
年 月 日
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十一、推廣項(xiàng)目承擔(dān)單位意見
負(fù)責(zé)人（簽章）： 公 章
年 月 日
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十二、推廣項(xiàng)目承擔(dān)單位意見
負(fù)責(zé)人（簽章）： 公 章
年 月 日
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十三、經(jīng)費(fèi)預(yù)算
金額單位：萬元
| 申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)總金額 | | 經(jīng)費(fèi)受理單位名稱 | |
| 開戶銀行及帳號(hào) | | 本項(xiàng)目其它經(jīng)費(fèi)來源及金額 | |
| 科研業(yè)務(wù)費(fèi) | 金額 | 需要理由及計(jì)算依據(jù) |
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| 小 計(jì) | | |
協(xié)作費(fèi)
（協(xié)作者及單位名稱） | | |
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| 小 計(jì) | | |
說明：1、通用儀器設(shè)備在本單位、本地區(qū)能夠協(xié)作解決的不得列入；單位內(nèi)通用的交通運(yùn)輸設(shè)備、復(fù)制打印設(shè)備、音響錄攝及放送設(shè)備、計(jì)算器、辦公用品、家具等一般不應(yīng)從申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)中開支。
2、科研業(yè)務(wù)費(fèi)系指：調(diào)查研究、學(xué)術(shù)會(huì)議、燃料動(dòng)力、資料、勞務(wù)、計(jì)算測(cè)
試（使用本單位儀器設(shè)備應(yīng)不收或只收消耗費(fèi)）等費(fèi)用。要逐項(xiàng)填列并具體說明需要理由及計(jì)算根據(jù)。
3、協(xié)作費(fèi)系指外單位所需要經(jīng)費(fèi)。本單位跨系、室協(xié)作不屬此范圍。
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