由第一制藥（北京）有限公司主辦的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）治療新進(jìn)展研討會(huì)于2005年7月18日在京召開，會(huì)議特邀美國(guó)杰斐遜醫(yī)學(xué)院HansLiu教授進(jìn)行專題演講。Liu教授現(xiàn)任美國(guó)國(guó)際感染疾病學(xué)會(huì)、內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、賓夕法尼亞感染疾病學(xué)會(huì)、微生物學(xué)會(huì)等委員；長(zhǎng)期致力于呼吸道感染領(lǐng)域的研究，對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、HAP及下呼吸道感染有深入研究。會(huì)議由北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科主任姚婉貞教授主持，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科主任陳佰義翻譯。

　　HAP的診斷

　　臨床借助肺部感染評(píng)分診斷HAP，并區(qū)分接受門診還是住院治療或入住ICU的患者。其指標(biāo)包括：體溫、白細(xì)胞（過高還是過低，尤其是有否明顯桿狀核增加）、支氣管分泌物及其性質(zhì)、氧合指數(shù)[動(dòng)脈氧分壓（PaO₂）與吸氧分?jǐn)?shù)（FiO₂）之比]、影像學(xué)改變（是彌漫性還是局灶性，有否進(jìn)展）、病原菌（支氣管分泌物培養(yǎng)或G染色）。以上綜合評(píng)分>6分者符合HAP診斷。

　　HAP分類及主要病原菌

　　HAP分為早發(fā)與晚發(fā)兩類，早發(fā)HAP為入院4天內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金葡菌，某些情況下尚有大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和黏氏沙門氏桿菌、軍團(tuán)菌等。晚發(fā)HAP指入院≥5天發(fā)生的肺炎，除上述病原菌外，尚有一些耐藥病原菌，如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。因此，初始治療藥物選擇時(shí)考慮發(fā)生HAP的時(shí)間至關(guān)重要。

　　呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是HAP的一個(gè)亞型。使用呼吸機(jī)的患者發(fā)生HAP的機(jī)會(huì)比其他患者高20倍以上，其病原菌與HAP基本相同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）易發(fā)生于過去3個(gè)月內(nèi)入住急診時(shí)間>2天的患者，來自護(hù)理病院的患者，或在過去的1個(gè)月內(nèi)使用過靜脈抗菌藥物和化療藥物，或正在接受透析治療的患者。他們發(fā)生肺炎病原菌耐藥的機(jī)會(huì)大大增加。

　　病原菌耐藥率的攀升使抗菌藥的抗菌活性不斷降低，給臨床抗菌藥物治療造成很大困難。HAP初始抗感染經(jīng)驗(yàn)治療方案選擇的正確與否對(duì)病人的預(yù)后影響很大。方案選擇恰當(dāng)，病死率<20%，不恰當(dāng)將接近50%-90%.造成臨床抗菌藥物選擇不當(dāng)?shù)那?位主要病原菌是：銅綠假單胞菌（約占35%），醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理金黃色葡萄球菌（>20%）和不動(dòng)桿菌（25%）。

　　治療原則

　　運(yùn)用臨床肺部感染評(píng)分診斷HAP可避免不必要的抗菌藥使用；不要盲目行氣管分泌物檢查及分泌物培養(yǎng)或因等待培養(yǎng)結(jié)果而貽誤抗菌治療時(shí)機(jī)；初始治療應(yīng)根據(jù)治療指征選擇足夠廣譜的抗菌藥物或抗菌藥聯(lián)合方案，以盡可能地復(fù)蓋病原菌包括耐藥菌，同時(shí)考慮抗菌藥的副作用和對(duì)病原菌耐藥潛能的誘導(dǎo)作用；及時(shí)調(diào)整抗菌藥物劑量和種類，如病情允許迅速將廣譜改為窄譜，在除外銅綠假單胞菌感染時(shí)盡量采用短療程治療。

　　氟喹諾酮類藥物對(duì)HAP治療的特點(diǎn)

　　氟喹諾酮類如左氧氟沙星（可樂必妥）、環(huán)丙沙星、加替沙星等，具廣譜抗菌活性，有口服、靜脈兩種劑型，除環(huán)丙沙星外，均可一天給藥一次。其濃度依賴性特點(diǎn)可通過加大劑量提高療效。例如左氧氟沙星500mg每天1次的血藥峰濃度達(dá)6μg/ml并可維持24h，在上皮襯液中可長(zhǎng)時(shí)間維持>10mg/L的穩(wěn)態(tài)濃度，故可廣泛用于治療慢性支氣管炎急性加重、急性肺炎、CAP、耐青霉素肺炎鏈球菌CAP、非復(fù)雜的皮膚感染。近年美國(guó)推出750mg左氧氟沙星用于治療復(fù)雜的皮膚感染和HAP.抗銅綠假單胞菌和誘導(dǎo)其耐藥潛力的作用左氧氟沙星弱于環(huán)丙沙星。

　　左氧氟沙星對(duì)HAP的療效

　　在一項(xiàng)觀察大劑量左氧氟沙星治療HAP的臨床療效和療程評(píng)價(jià)的隨機(jī)開放標(biāo)簽的前瞻性研究中，治療組給予左氧氟沙星750mg/dⅣ，然后過度到口服q24h，持續(xù)7~15天；對(duì)照組給予亞胺培南/西司他丁500mg/d或1gⅣq6-8h至少72h，然后改口服環(huán)丙沙星750mg/dq12h持續(xù)7~15天。若懷疑銅綠假單胞菌感染，左氧氟沙星組加用頭孢拉定或哌拉西林/三唑巴坦；對(duì)照組加用阿米卡星/氨基糖苷類；若懷疑耐甲氧西林金葡菌感染可加入萬古霉素。結(jié)果顯示，與亞胺培南組相比，盡管左氧氟沙星組入選患者病情較重，但治療臨床有效率、細(xì)菌學(xué)療效和副作用兩組均相似。而細(xì)菌根除率和對(duì)銅綠假單胞菌的療效左氧氟沙星組優(yōu)于亞胺培南組。