上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院  鄧偉吾

　　及時制訂咳嗽診斷與治療指南

　　中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于2005年制訂并發(fā)表了咳嗽的診斷與治療指南（草案），系統(tǒng)介紹了咳嗽的分類及急慢性咳嗽的診治流程，反映了對咳嗽診斷和治療的研究進(jìn)展，并結(jié)合了國內(nèi)的具體情況，具有很好的臨床參考價值，受到了廣泛重視。中國醫(yī)學(xué)論壇報曾分期連載全文，中國實用內(nèi)科雜志亦發(fā)表述評和專題筆談共七篇。

　　咳嗽的診斷和治療是呼吸專科最常遇到的問題，在呼吸?？崎T診，以主訴咳嗽就診者約占80%.但各級醫(yī)院的內(nèi)科和急診科亦常遇到因咳嗽而就診的患者，更多咳嗽患者常首診于社區(qū)醫(yī)療單位。因此工作于基層的全科醫(yī)師亦應(yīng)熟悉和規(guī)范對咳嗽的診斷和治療。

　　咳嗽的病因多種多樣，缺乏規(guī)范的診療程序會造成誤診、誤治。以往各種咳嗽常先按急慢性支氣管炎處理，普遍首選各種抗生素治療。近年慢性咳嗽常被診斷為“咳嗽變異性哮喘”，長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療，并缺乏必要檢查，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且導(dǎo)致嚴(yán)重后果。例如，曾有支氣管內(nèi)膜結(jié)核和氣管-支氣管癌長期被誤診為慢性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘，前者最終形成氣管-支氣管狹窄阻塞和肺不張，結(jié)核病灶廣泛播散，后者則因惡性腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移，失去及時治療機(jī)會。亦有特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）及其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病長期被誤診為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。

　　因此，制訂咳嗽的診斷和治療指南（草案）對指導(dǎo)和規(guī)范臨床工作將起重大作用，宜通過各種繼續(xù)教育途徑廣為傳達(dá)。

　　全面理解咳嗽診斷與治療指南

　　慢性咳嗽的病因較多且復(fù)雜。指南指出慢性咳嗽通?？煞譃閮深悾海?）初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核和肺癌等；（2）X線胸片無明顯異常而以咳嗽為主或唯一癥狀者，如咳嗽變異性哮喘（CVA）、鼻后滴流綜合征（PNDs）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。指南詳細(xì)列出病因，有利于醫(yī)師拓寬思路，避免臨床思維的局限性。指南提出的慢性咳嗽病因診斷流程圖亦為醫(yī)師診療工作提供依據(jù)，避免盲目性，提高診斷效率和治療水平。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　在綜合性醫(yī)院，呼吸專科醫(yī)師經(jīng)常會遇到非原發(fā)呼吸道病因所致的急慢性咳嗽，如急性左心衰所致咳喘，已為大家所熟知，而慢性左心衰所致慢性咳嗽，則常被誤診為慢性支氣管炎。其他如急慢性腎功能障礙、血液透析、血管炎性疾病、血液和淋巴系統(tǒng)腫瘤等引起的咳嗽常被漏診。呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽的病因以CVA、PNDs、EB和GERC最多，占70%-95%，國際上多項調(diào)查亦有類似報道，較客觀反映了慢性咳嗽的病因發(fā)生頻率。但不同醫(yī)療單位，如全科醫(yī)師、普通內(nèi)科醫(yī)師和呼吸?？漆t(yī)師，所遇到的慢性咳嗽病因頻率有所不同，在具體診療工作中應(yīng)予考慮。

　　正確運(yùn)用咳嗽診斷與治療指南

　　指南的制訂依據(jù)于多項國外循證醫(yī)學(xué)報道，并結(jié)合了部分國內(nèi)資料。但指南為一般性指導(dǎo)原則，應(yīng)與具體情況相結(jié)合。除了考慮每例患者病情的特殊性外，尚應(yīng)考慮地區(qū)、社會的具體條件。對同一份指南，不同醫(yī)師在具體應(yīng)用中仍會有所差別，畢竟指南是循證醫(yī)學(xué)資料的產(chǎn)物，合理、正確運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)資料則取決于每位醫(yī)師的知識、經(jīng)驗和能力。大家應(yīng)結(jié)合指南認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，積累臨床實踐經(jīng)驗，適當(dāng)開展臨床科研，不斷提高診療水平。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　慢性咳嗽病因復(fù)雜，因此需要全面、準(zhǔn)確收集病史和進(jìn)行體檢及必要的輔助檢查，如纖支鏡檢查、痰液檢查、CT和HRCT檢查、肺量計檢查及放射性核素檢查等，但需要掌握指征的合理性和時機(jī)選擇的適當(dāng)性。如果肺功能檢查顯示限制性通氣障礙而非阻塞性障礙，胸部HRCT顯示肺部間質(zhì)性改變，則可較早考慮IPF診斷。一種觀點(diǎn)認(rèn)為慢性咳嗽應(yīng)先行撒網(wǎng)式檢查，然后進(jìn)行針對性治療，以避免漏診和誤診。這種做法理論上固然可取，但循證醫(yī)學(xué)資料證實篩網(wǎng)式檢查陽性率低，而醫(yī)療資源耗費(fèi)過大。僅根據(jù)慢性咳嗽和X線胸片檢查陰性即行纖支鏡檢查，所得陽性率極低（1%-2%）。如果初診時肺功能檢查未見阻塞性通氣障礙，進(jìn)一步HRCT檢查或可早期診斷，但若對每例慢性咳嗽患者均直接行HRCT檢查，則并無必要，且造成很大浪費(fèi)。如何正確運(yùn)用指南，合理采取各項診療措施，取決于各位醫(yī)師的知識、經(jīng)驗、思維等綜合臨床能力。

　　不斷完善咳嗽診斷與治療指南

　　各種疾病的診治指南均建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，反映當(dāng)時研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗，因此指南不斷修改和完善是勢所必然。Irwin首先于1997年發(fā)表有關(guān)咳嗽的全面綜述，并于1998年發(fā)表臨床實用咳嗽診治指南。Chest雜志于2006年1月出版《咳嗽的診斷和治療：ACCP循證臨床實踐指南》增刊，在1998年指南基礎(chǔ)上，集中闡述了咳嗽的診斷和治療步驟，并以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，提出各項建議，對原有章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行更新和擴(kuò)充，如非哮喘性嗜酸細(xì)胞支氣管炎（NAEB）、急性支氣管炎、非支氣管擴(kuò)張性化膿性氣道疾病、繼發(fā)性口/咽吞咽困難引起的吸入性咳嗽、環(huán)境/職業(yè)原因的咳嗽、結(jié)核病和其他感染引起的咳嗽、透析患者的咳嗽、少見原因的咳嗽和未明原因的咳嗽，建議采用上氣道咳嗽綜合征（UACS）取代鼻后滴流綜合征（PNDs），使用未明原因咳嗽取代特發(fā)性咳嗽（因為特發(fā)性咳嗽可能指單一疾病，而未明原因咳嗽可能有多種未知原因）。此外該修訂版對咳嗽的經(jīng)驗性治療、止咳藥物的應(yīng)用和前景有進(jìn)一步闡述，處理原則更符合臨床實際。國內(nèi)相關(guān)研究亦已起步，吸煙、職業(yè)、環(huán)境因素、慢性支氣管炎和結(jié)核可能是我國慢性咳嗽的常見病因。診治工作亦應(yīng)考慮不同地區(qū)和就診條件。