冠狀動脈痙攣（coronaryarteryspasm，CAS）是臨床許多缺血性心臟病的共同病理基礎(chǔ)之一，不但是變異型心絞痛的重要的病理機制，還可導(dǎo)致急性冠脈綜合征，甚至心臟性猝死。因此，冠狀動脈痙攣具有重要的臨床意義。但長期以來冠狀動脈痙攣的臨床診斷和治療均未得到足夠重視，主要原因是：①臨床醫(yī)師對冠狀動脈痙攣的重要性認識不夠；②由于冠狀動脈痙攣的臨床診斷多依賴于創(chuàng)傷性冠狀動脈造影和在此基礎(chǔ)之上的痙攣激發(fā)試驗，且早期的麥角堿激發(fā)試驗的相對風(fēng)險較高，不宜廣泛開展。近年來，隨著對急性冠狀動脈綜合征的深入研究，冠狀動脈痙攣的重要性日漸被重視?，F(xiàn)就目前冠狀動脈痙攣的基礎(chǔ)與臨床研究進展進行簡單介紹。

　　1.冠狀動脈痙攣的發(fā)生機制

　　冠狀動脈痙攣發(fā)生的確切機制并未闡明，但相關(guān)研究已經(jīng)揭示可能與以下幾種病理生理機制有關(guān)。①血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，主要表現(xiàn)為NO合成和分泌減少而內(nèi)皮素分泌增加，從而導(dǎo)致血管舒縮調(diào)節(jié)功能障礙。所涉及的分子生物學(xué)機制可能包括氧化應(yīng)急及NO合酶多態(tài)性等，其中氧化應(yīng)急常常在血脂代謝紊亂、吸煙等危險因素作用下啟動了對血管內(nèi)皮細胞的損傷過程；②血管平滑肌細胞的收縮反應(yīng)性增高，即血管平滑肌細胞對常規(guī)收縮激動劑呈過度的收縮反應(yīng)。研究顯示血管平滑肌細胞的這種高反應(yīng)性可能與肌球蛋白輕鏈磷酸化過程相關(guān)的調(diào)節(jié)酶類的基因突變有關(guān)，亦可能與炎性因子如IL-6等的刺激有關(guān)；③植物神經(jīng)功能失衡：主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性降低和迷走神經(jīng)張力增高所導(dǎo)致的功能不平衡，在無相應(yīng)交感神經(jīng)興奮水平抗衡的情況下，迷走神經(jīng)張力過高導(dǎo)致冠狀動脈處于不同程度的痙攣狀態(tài)，嚴重者可呈現(xiàn)典型冠狀動脈痙攣性心絞痛。

　　2.冠狀動脈痙攣的相關(guān)危險因素

　　冠狀動脈痙攣多發(fā)生于已有動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)之上，但與冠狀動脈狹窄程度不一定正相關(guān)，且多數(shù)發(fā)生于輕中度狹窄血管段。中西方冠狀動脈痙攣人群的研究均顯示，吸煙和血脂代謝紊亂是冠狀動脈痙攣的重要危險因素，而動脈粥樣硬化的另外兩個主要危險因素糖尿病及高血壓似乎并未明顯增加冠狀動脈痙攣的風(fēng)險。因此，積極地控制吸煙和改善血脂代謝紊亂不僅能有效地預(yù)防動脈硬化，而且也有利于防治冠狀動脈痙攣。此外，我們在冠狀動脈痙攣的激發(fā)試驗中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈肌橋是冠狀動脈痙攣的高危人群，此類患者因有肌橋所導(dǎo)致的收縮期血管狹窄，亦可具備典型勞力性心絞痛的特點。至于糖尿病、胰島素抵抗、高血壓與冠狀動脈痙攣的關(guān)系目前的研究結(jié)果并不完全一致，尚待進一步明確。

　　3.冠狀動脈痙攣的主要臨床表現(xiàn)形式

　　經(jīng)典的冠狀動脈痙攣表現(xiàn)為變異性心絞痛，即靜息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛伴心電圖短暫性ST段抬高，但我們在近年的研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上真正表現(xiàn)為經(jīng)典的變異性心絞痛的患者并不多見，即使許多在安靜下發(fā)作典型心絞痛的患者，動態(tài)心電圖上亦未能記錄到ST段抬高，而更多的靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛的患者，在冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗中成功地誘發(fā)出了類似平時的癥狀發(fā)作，冠狀動脈造影可見明顯的冠狀動脈痙攣，說明冠狀動脈痙攣是靜息性心絞痛的原因，但標準導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄并無ST段抬高，說明更多的冠狀動脈痙攣患者臨床表現(xiàn)為非典型的變異性心絞痛。冠狀動脈痙攣是否伴ST段抬高可能主要與痙攣的程度有關(guān)，非完全閉塞性痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，只有嚴重痙攣使血管接近完全閉塞時才表現(xiàn)為ST段抬高。此外，長期反復(fù)痙攣所建立的側(cè)枝循環(huán)、閉塞性痙攣時間過短等亦可能是ST段不抬高的原因。據(jù)此，我們提出了將冠狀動脈痙攣分為典型和非典型冠狀動脈痙攣兩種類型，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理其主要臨床表現(xiàn)分述如下。

　　典型冠狀動脈痙攣：相對年輕，以靜息狀態(tài)下發(fā)作性胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)，胸痛程度多較劇烈，呈典型心絞痛樣發(fā)作，伴瀕死感及出汗，若能記錄到發(fā)作時心電圖則為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，但隨著胸痛癥狀的緩解ST段亦恢復(fù)至等電位線。若痙攣不能及時解除可進展為急性心肌梗死。多數(shù)患者平時運動耐受能力良好，心電圖運動試驗的結(jié)果取決于冠狀動脈狹窄的程度，但多數(shù)為運動試驗陰性或運動過后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性心電圖表現(xiàn)（合并冠狀動脈肌橋者運動心電圖可出現(xiàn)缺血性改變），未發(fā)生心肌梗死的患者核素灌注心肌顯像負荷試驗則表現(xiàn)為反向再分布，冠狀動脈造影多數(shù)無嚴重冠狀動脈狹窄，多為節(jié)段性輕度狹窄或內(nèi)膜不光滑，常見合并肌橋，乙酰膽堿或麥角堿激發(fā)試驗誘發(fā)出節(jié)段性冠狀動脈痙攣。

　　非典型冠狀動脈痙攣：常見于生活或工作壓力較大的中年患者，亦以靜息性胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)，常于后半夜或過度勞累之后的安靜狀態(tài)下發(fā)作，但程度較輕，呈胸部悶脹不適、呼吸不暢、壓迫感等，無明顯瀕死感及出汗，夜間常因胸悶而憋醒，坐起、行走、呼吸新鮮空氣等可使癥狀緩解，含服硝酸甘油亦可使之緩解。發(fā)作時心電圖記錄可見T波改變、ST段壓低或無任何缺血性改變（患者常因發(fā)作時心電圖無明顯心肌缺血改變而被忽視），運動心電圖多為陰性，核素灌注心肌顯像負荷試驗表現(xiàn)為反向再分布，冠狀動脈造影多表現(xiàn)為彌漫性動脈硬化、血管細小、僵硬迂曲及遠端血流緩慢，乙酰膽堿或麥角堿激發(fā)試驗多可誘發(fā)彌漫性或多支冠狀動脈痙攣。

　　基于現(xiàn)有的研究推測，典型與非典型冠狀動脈痙攣患者呈現(xiàn)不同臨床特征的根本原因在于冠狀動脈痙攣發(fā)生時，痙攣血管是否發(fā)生完全性閉塞。典型患者常因嚴重痙攣導(dǎo)致血管完全閉塞，遠段血流完全中斷，從而出現(xiàn)嚴重心絞痛發(fā)作伴急性損傷性ST段抬高；非典型患者則常常因痙攣程度為非閉塞性，或遠段因反復(fù)發(fā)作已經(jīng)形成側(cè)枝循環(huán)、或痙攣持續(xù)時間過短等使遠段血管雖有缺血但未達到損傷程度，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理因此，臨床僅僅出現(xiàn)程度并不很嚴重的胸悶、且并不出現(xiàn)ST段抬高。

　　4.診斷方法

　　對于以靜息性胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)的患者，可通過在發(fā)作時記錄常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖檢查以期捕捉發(fā)作時心電圖，無發(fā)作時心電圖記錄者，應(yīng)常規(guī)進行心電圖運動試驗及核素灌注心肌顯像負荷試驗以尋找心肌缺血的客觀依據(jù)，必要時在有條件的前提下可進行冠狀動脈造影及冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗以助確診。既往曾開展的過度換氣試驗、冷加壓試驗等因敏感性和特異性均較低已經(jīng)淘汰。近年來，我們通過對經(jīng)冠狀動脈造影和乙酰膽堿激發(fā)試驗確診的冠狀動脈痙攣患者的臨床研究，總結(jié)并報道了冠狀動脈痙攣的創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性診斷方法，經(jīng)過有限的初步臨床應(yīng)用證實，非創(chuàng)傷性診斷標準的敏感性和特異性均在90%以上，可以推薦給臨床驗證。現(xiàn)分別介紹如下：

　　4.1乙酰膽堿試驗診斷冠狀動脈痙攣的標準

　?、俜仙鲜鲮o息性胸痛或胸悶的臨床特點；②冠狀動脈造影無缺血意義的顯著狹窄；③冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動脈狹窄程度達到90%以上，同時出現(xiàn)類似平時的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解。

　　4.2非創(chuàng)傷性診斷冠狀動脈痙攣的標準

　?、俜仙鲜鲮o息性胸痛或胸悶的臨床特點；②心電圖運動試驗陰性或運動后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達到缺血性診斷標準；③核素灌注心肌顯像負荷試驗呈現(xiàn)反向再分布，即負荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　5.冠狀動脈痙攣的治療

　　過去多強調(diào)冠狀動脈痙攣患者應(yīng)采用鈣拮抗藥治療以對抗血管痙攣，國內(nèi)外的研究均表明，單純的鈣拮抗藥治療在緩解冠狀動脈痙攣所導(dǎo)致的胸痛發(fā)作確實有肯定的療效，但部分患者仍可能進展為嚴重心絞痛或心肌梗死。經(jīng)過我們近6年的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈痙攣患者多存在血脂代謝紊亂和吸煙等危險因素，同時冠狀動脈造影顯示有不同程度的動脈粥樣硬化，因此，我們認為，冠狀動脈痙攣的防止應(yīng)從病理機制和相關(guān)危險因素入手，在已經(jīng)冠狀動脈造影和乙酰膽堿激發(fā)試驗確診和非創(chuàng)傷性診斷標準診斷的冠狀動脈痙攣患者中開展了以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小板和鈣拮抗藥為主的綜合防治方案，經(jīng)過對100余例患者最長達5年以上的治療觀察和隨訪，不論是典型還是非典型冠狀動脈痙攣患者，臨床癥狀控制滿意，且無一例進展至心肌梗死。

　　血脂控制的目標應(yīng)按美國ATPIII補充方案或中華心血管病委員會所制訂的血脂防治建議、根據(jù)患者所合并的其它危險因素水平而確定；抗血小板治療應(yīng)按動脈粥樣硬化患者的要求采用單一阿司匹林長期堅持，不能耐受者可以氯比格雷替代；鈣拮抗藥的選擇應(yīng)根據(jù)患者的心率、心功能等情況選擇非二氫吡啶類或二氫吡啶類鈣拮抗藥，其中以地爾硫卓為首選，當(dāng)心率偏慢、合并傳導(dǎo)阻滯者可選擇二氫吡啶類鈣拮抗藥，由于多數(shù)患者在夜間發(fā)作，可根據(jù)患者癥狀發(fā)作特點建議在睡前服用長效鈣拮抗藥。不能耐受鈣拮抗藥者可選擇長效硝酸酯類，除非合并肌橋及勞力性心絞痛，原則上不宜使用β受體阻滯藥。

　　關(guān)于介入治療：絕大多數(shù)患者在上述聯(lián)合藥物治療下臨床癥狀控制滿意，不需要介入治療；同時從冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲可見，冠狀動脈痙攣患者的血管病變以輕度節(jié)段性狹窄或彌漫性內(nèi)膜增生為主，不宜施行介入治療。只有當(dāng)在嚴格藥物治療下仍有反復(fù)嚴重心絞痛發(fā)作或反復(fù)發(fā)作同一部位心肌梗死、且經(jīng)過冠狀動脈造影證實為局限性痙攣的患者，尤其是左、右冠狀動脈近段的嚴重痙攣患者，可以考慮介入治療。

　　若能堅持上述控?zé)?、調(diào)脂、抗血小板及鈣拮抗藥綜合治療措施，絕大多數(shù)冠狀動脈痙攣患者的長期預(yù)后良好。