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3月12日 19:00-21:00
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3月7日 18:00-22:00
詳情一、術前室性心律失常的治療
1.室性期前收縮
在下列情況下的室性期前收縮應給予急性治療:急性心肌缺血、重癥心衰、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室性期前收縮、各種原因造成的QT間期延長產(chǎn)生的急性期前收縮、其他緊急情況(如嚴重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等)。治療采用Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮或索他洛爾。薈萃分析顯示,胺碘酮可使總死亡率明顯下降,特別適用于有心功能不全的患者。索他洛爾的長期療效還有待證實。治療的終點現(xiàn)在還在爭論,至少目前不強調(diào)24h動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標。但對于高?;颊撸瑴p少復雜室性期前收縮的數(shù)目仍是可接受的目標。
2.持續(xù)性室速
術前發(fā)生持續(xù)性室速容易引起心臟性猝死。治療除了及時糾正室速外還要積極去除引起室速的誘因。常見的誘因包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對室速的治療包括終止發(fā)作和預防復發(fā)。
?。╨)終止室速
有血流動力學障礙者立即同步電復律,情況緊急(如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復。對于血流動力學尚穩(wěn)定的持續(xù)性室速,胺碘酮亦可作為藥物復律的選擇之一。首劑靜脈用藥150mg,用5%葡萄糖稀釋,于10 min注入。首劑用藥10-15 min后仍不見轉(zhuǎn)復,可重復追加15Omg靜脈注射,用法同前。利多卡因也常用,但效果欠佳,劑量大時易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應,也會加重心功能不全。
(2)預防復發(fā)
非可逆原因引起的室顫或室速,在復律后為預防復發(fā)常需在靜脈用藥后繼續(xù)口服維持;非持續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預防,胺碘酮口服亦屬優(yōu)選藥物之一。
3.室顫
室顫的病因有許多種,治療方法也不盡相同。術前的全面評估十分重要,往往錯誤的治療源于錯誤的診斷,可能導致嚴重的后果。分辨是單純心肌缺血引起的室速還是在先前心?;?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/xinjibing/" target="_blank" title="心肌病" class="hotLink" >心肌病基礎上發(fā)生的室速具有重要意義,因為兩者的治療方法不同。如果是嚴重心肌缺血引起的室速,單純進行再血管化治療就可解決問題,如果既往的心肌損害是導致室速或室顫的原因,那么僅解決血供問題就遠遠不夠了。
二、術中室性心律失常的預防與治療
1.減少誘因
手術對心臟的影響來自麻醉和手術操作兩方面,多數(shù)麻醉藥,尤其是全身麻醉藥,對循環(huán)和呼吸功能有抑制作用,已有病變的心肌耐受缺氧的能力較差,容易引起心律失常。因此,麻醉深度應盡量平穩(wěn),呼吸道要通暢,氣管插管輕快,吸氧,進行心電、血壓和呼吸監(jiān)測,盡量縮短手術時間。
術后心律失常不少見,非心臟手術患者的心律失常大多數(shù)由非心臟原因引起,如疼痛、焦慮、貧血、發(fā)熱、感染、低血癥、低氧或高血壓、容量不足或過多、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,故其治療應失去除上述引起心律失常的因素,而后再考慮用抗心律失常藥物,及時發(fā)現(xiàn)問題進行處理,積極尋找誘因加以糾正,均可使心律失常得到控制。
2.體外循環(huán)的管理
體外循環(huán)(ECC)開始行緩慢靜脈引流,使CVP 6-10mmH2O,逐漸增加灌注流量;避免ECC開始時快速靜脈引流引起容量的急劇變化,使ECC過程平穩(wěn),維持平均動脈壓在60-70mmHg;降溫時水溫與血溫之差<10℃,不宜過大,避免發(fā)生室顫。
3.主動脈內(nèi)球囊反搏的應用
心臟手術中由于主動脈阻斷及開放過程心肌出現(xiàn)再灌注損傷,同時心肺轉(zhuǎn)流術后炎性介質(zhì)的損傷和手術的直接損傷等,很容易出現(xiàn)心律失常。主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortie balloon pump,IABP)的臨床應用減少了左心室血液流出阻力。使左心室做功時的能量消耗減少,增加了心泵功能,抑制室性心律失常的發(fā)生,使很多發(fā)生室性心律失常的患者得到了有效的救治,死亡率明顯降低。使用IABP的標準是患者術前射血分數(shù)(EF)<40%、縮短分數(shù)(FS)<20%,術后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏或室性心動過速、反復發(fā)作持續(xù)性室性心動過速、室性早搏>30次/h,多形性室性早搏、成對室性早搏、R on T現(xiàn)象,則立即使用IABP.
4.惡性室性心律失常的治療
?。╨)由室速引起的心搏驟停應立即除顫,除顫后為穩(wěn)定心律靜脈應用胺碘酮。胺碘酮能有效的減少室速、室顫的復發(fā),在心臟停搏搶救中胺碘酮也優(yōu)于利多卡因和普酰胺。
?。?)由心肌缺血造成的無休止室速建議使用β阻滯劑和胺碘酮靜脈應用。
?。?)多形性室速風暴建議靜脈給予β 阻滯劑作為首選。
?。?)對于有復發(fā)和停搏依賴性的尖端扭轉(zhuǎn)室速,建議緊急起搏或永久起搏。
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