一、術前室性心律失常的治療

　　1.室性期前收縮

　　在下列情況下的室性期前收縮應給予急性治療：急性心肌缺血、重癥心衰、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室性期前收縮、各種原因造成的QT間期延長產(chǎn)生的急性期前收縮、其他緊急情況（如嚴重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）。治療采用Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮或索他洛爾。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總死亡率明顯下降，特別適用于有心功能不全的患者。索他洛爾的長期療效還有待證實。治療的終點現(xiàn)在還在爭論，至少目前不強調(diào)24h動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標。但對于高?；颊撸瑴p少復雜室性期前收縮的數(shù)目仍是可接受的目標。

　　2.持續(xù)性室速

　　術前發(fā)生持續(xù)性室速容易引起心臟性猝死。治療除了及時糾正室速外還要積極去除引起室速的誘因。常見的誘因包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對室速的治療包括終止發(fā)作和預防復發(fā)。

　?。╨）終止室速

　　有血流動力學障礙者立即同步電復律，情況緊急（如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫）也可非同步轉(zhuǎn)復。對于血流動力學尚穩(wěn)定的持續(xù)性室速，胺碘酮亦可作為藥物復律的選擇之一。首劑靜脈用藥150mg，用5％葡萄糖稀釋，于10 min注入。首劑用藥10-15 min后仍不見轉(zhuǎn)復，可重復追加15Omg靜脈注射，用法同前。利多卡因也常用，但效果欠佳，劑量大時易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，也會加重心功能不全。

　　（2）預防復發(fā)

　　非可逆原因引起的室顫或室速，在復律后為預防復發(fā)常需在靜脈用藥后繼續(xù)口服維持；非持續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預防，胺碘酮口服亦屬優(yōu)選藥物之一。

　　3.室顫

　　室顫的病因有許多種，治療方法也不盡相同。術前的全面評估十分重要，往往錯誤的治療源于錯誤的診斷，可能導致嚴重的后果。分辨是單純心肌缺血引起的室速還是在先前心?；?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/xinjibing/" target="_blank" title="心肌病" class="hotLink" >心肌病基礎上發(fā)生的室速具有重要意義，因為兩者的治療方法不同。如果是嚴重心肌缺血引起的室速，單純進行再血管化治療就可解決問題，如果既往的心肌損害是導致室速或室顫的原因，那么僅解決血供問題就遠遠不夠了。

　　二、術中室性心律失常的預防與治療

　　1.減少誘因

　　手術對心臟的影響來自麻醉和手術操作兩方面，多數(shù)麻醉藥，尤其是全身麻醉藥，對循環(huán)和呼吸功能有抑制作用，已有病變的心肌耐受缺氧的能力較差，容易引起心律失常。因此，麻醉深度應盡量平穩(wěn)，呼吸道要通暢，氣管插管輕快，吸氧，進行心電、血壓和呼吸監(jiān)測，盡量縮短手術時間。

　　術后心律失常不少見，非心臟手術患者的心律失常大多數(shù)由非心臟原因引起，如疼痛、焦慮、貧血、發(fā)熱、感染、低血癥、低氧或高血壓、容量不足或過多、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，故其治療應失去除上述引起心律失常的因素，而后再考慮用抗心律失常藥物，及時發(fā)現(xiàn)問題進行處理，積極尋找誘因加以糾正，均可使心律失常得到控制。

　　2.體外循環(huán)的管理

　　體外循環(huán)（ECC）開始行緩慢靜脈引流，使CVP 6-10mmH2O，逐漸增加灌注流量；避免ECC開始時快速靜脈引流引起容量的急劇變化，使ECC過程平穩(wěn)，維持平均動脈壓在60-70mmHg；降溫時水溫與血溫之差＜10℃，不宜過大，避免發(fā)生室顫。

　　3.主動脈內(nèi)球囊反搏的應用

　　心臟手術中由于主動脈阻斷及開放過程心肌出現(xiàn)再灌注損傷，同時心肺轉(zhuǎn)流術后炎性介質(zhì)的損傷和手術的直接損傷等，很容易出現(xiàn)心律失常。主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortie balloon pump，IABP）的臨床應用減少了左心室血液流出阻力。使左心室做功時的能量消耗減少，增加了心泵功能，抑制室性心律失常的發(fā)生，使很多發(fā)生室性心律失常的患者得到了有效的救治，死亡率明顯降低。使用IABP的標準是患者術前射血分數(shù)（EF）＜40％、縮短分數(shù)（FS）＜20％，術后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏或室性心動過速、反復發(fā)作持續(xù)性室性心動過速、室性早搏＞30次／h，多形性室性早搏、成對室性早搏、R on T現(xiàn)象，則立即使用IABP.

　　4.惡性室性心律失常的治療

　?。╨）由室速引起的心搏驟停應立即除顫，除顫后為穩(wěn)定心律靜脈應用胺碘酮。胺碘酮能有效的減少室速、室顫的復發(fā)，在心臟停搏搶救中胺碘酮也優(yōu)于利多卡因和普酰胺。

　?。?）由心肌缺血造成的無休止室速建議使用β阻滯劑和胺碘酮靜脈應用。

　?。?）多形性室速風暴建議靜脈給予β 阻滯劑作為首選。

　?。?）對于有復發(fā)和停搏依賴性的尖端扭轉(zhuǎn)室速，建議緊急起搏或永久起搏。