20世紀后期4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFC APS/TeXCAPS等5項大規(guī)模臨床試驗被認為在冠心病防治史上具有里程碑式的意義，其顯著特點就是通過應用他汀類藥物大幅度降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C水平），可使冠心病死亡率、心血管事件發(fā)生率和致殘率明顯降低，并減少冠脈血運重建的必要。從此，關于他汀治療改善心血管患者預后的研究不斷涌現(xiàn)。

　　本世紀初針對特定的高危人群的研究，將他汀的使用范圍推廣到糖尿病等冠心病的等危癥、老年冠心病以及高血壓等人群，同樣獲得了預后的改善。在此基礎上，近幾年相繼完成的AVERT、MIRACL、PROVE-IT等項研究結果，均顯示積極降脂治療，使LDL-C降至80mg/dL（2.Ommol/L）左右甚至更低，可使高危或極高危冠心病患者獲得更大的臨床益處，由此提出了強化治療的概念。2005年完成的TNT和IDEAL研究證實，更積極的他汀治療同祥可使已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者進一步獲益。但應指出，當臨床實踐中應用大規(guī)模試驗的結果時，應考慮效果與安全性之間的平衡，患者的經濟情況和依從性。

　　由此可見，正是12年來堅持他汀抗動脈粥樣硬化（As）的循證歷程，才使心血管界明確了LDL-C是調脂治療的主要靶目標。2007年《中國成人血脂異常防治指南》明確指出：對于冠心病或冠心病等危癥或估計10年發(fā)生心血管事件的危險性為10％-15%的患者，LDL-C的治療目標值< 1OOmg/dL；對于急性冠脈綜合征或缺血性心臟病合并糖尿病這類極高?；颊撸委熌繕酥祽?lt;80mg/dL。

　　然而，即使在強化降LDL-C治療下，仍有部分主要CHD事件不能預防。在LDL-C正?；蛞呀抵琳５娜巳褐?，低的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C ）的危害尤其突出。作為“好的膽固醇”，醫(yī)學教,育網搜集整理目前已知HDL-C可將膽固醇從周圍組織（包括動脈粥樣斑塊）轉運到肝臟，通過生成膽酸排出（膽固醇逆轉運）；此外HDL-C還可抑制LDL的氧化以及抑制黏附因子的表達從而發(fā)揮抗As作用。

　　膽固醇酯轉運蛋白（CETP）是一種肝臟合成的血漿糖蛋白，在循環(huán)中大部與HDL結合。CETP基因缺陷的人群中，HDL-C水平較高，且冠心病風險較低。若使CETP活性降低30％可使HDL-C升高大于50％。這些發(fā)現(xiàn)激發(fā)起人們試圖應用CETP抑制劑大幅度升高HDL-C而改善冠心病預后的欲望。然而，無論是以臨床事件為主要終點的大規(guī)模ILLU-MINATE研究，還是分別以頸動脈內-中膜厚度或冠脈粥樣斑塊體積為替代終點的RADIANCE-I或ILLUSTRATE研究，其結果卻令人失望。在這些研究中，盡管阿托伐他汀加用torcetrapib可以更有效升高HDL-C和降低LDL-C，但在ILLUMINATE研究中聯(lián)合治療組死亡人數(shù)較阿托伐他汀組多而提前終止，后兩個研究則表明，頸動脈或冠脈粥樣硬化的進程并沒有明顯減緩。

　　顯然，動物試驗不能醫(yī)學教,育網搜集整理替代人體研究，先天基因缺陷與人工導致的基因異常的研究結果可能不一致。由于HDL-C的結構遠比LDL-C復雜，升高HDL中的哪一種成分可能也十分重要。ADA專家委員會建議，對于低HDL-C，低LDL-C的低?；颊邞走x貝特類藥物治療。低危的低LDL-C是指血脂指導建議中無需用藥物治療降低的LDL-C水平（< 130mg/dL）。

　　近年來有人提出非HDL-C可作為降脂治療的新靶標。從理論上講，非HDL-C包括了LDL-C、Lp（a）、IDL-C和VLDL-C所有致AS脂蛋白，有簡化之效。通過計算獲得的非-HDL，較復雜技術測定的載脂蛋白指標毫不遜色，并節(jié)約成本。某些臨床流行病學研究結果也表明，普通人群長期隨訪，non-HDL-C增加30mg/dL，CVD危險增加的風險大于LDL-C增加相同水平所致的風險； non-HDL-C在預測女性CV事件方面比載脂蛋白更佳；醫(yī)學教,育網搜集整理non-HDL-C水平在預測糖尿病患者的冠心病死亡危險方面優(yōu)于LDL.目前未選擇non-HDL-C作為主要靶目標的理由是：他汀降低LDL-C而減少CV事件是不爭事實；目前尚無足以改變膽固醇處理概念的強力資料；non-HDL-C可能主要適用于高TG血癥的患者。

　　盡管脂質治療充滿著機遇和挑戰(zhàn)，目前仍應優(yōu)先降低LDL-C，非HDL-C是降LDL-C后的合理延伸，而以HDL-C為靶標可能還需要一段漫長的過程。