心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）十分常見(jiàn)，且患病率隨年齡增加而升高。年齡≥60歲的人每25個(gè)有1個(gè)房顫患者；年齡≥80歲的人每10個(gè)有1個(gè)房顫患者。中國(guó)目前約有1千萬(wàn)房顫患者。預(yù)計(jì)2050年，隨著人口老齡化，全球房顫患者總數(shù)將比現(xiàn)在至少增加2.5倍，房顫已成為21世紀(jì)的“流行病”。腦卒中是房顫患者的主要并發(fā)癥之一，91%房顫栓塞的并發(fā)癥為腦栓塞，至少15%～20%缺血性腦卒中由房顫所致。房顫所致腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)。近年來(lái)，有關(guān)房顫與腦卒中防治的研究已取得一些顯著的進(jìn)步。

　　1陣發(fā)性房顫也有較高腦卒中危險(xiǎn)

　　以往認(rèn)為，盡管陣發(fā)性房顫在發(fā)作急性期有較高的腦栓塞危險(xiǎn)，但在緩解期導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)不高。近來(lái)越來(lái)越多的研究提示，陣發(fā)性房顫導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)與持續(xù)性房顫和永久性房顫同樣高。歐洲心臟調(diào)查（EuroHeartSurvey）的3890例房顫資料表明，各組房顫患者入組后，隨訪1年的缺血性腦卒中發(fā)病率相似，分別為首次診斷房顫1.3%，陣發(fā)性房顫1.9%，持續(xù)性房顫1.2%，永久性房顫1.6%.氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防房顫患者血管事件試驗(yàn)（ACTIVE）同樣顯示，陣發(fā)性房顫導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)與持續(xù)性房顫和永久性房顫相似。

　　2隱源性腦卒中可能主要由陣發(fā)性房顫導(dǎo)致

　　缺血性腦卒中大約有20%～40%的原因無(wú)法確定。對(duì)于這種隱源性腦卒中，盡管心臟檢查正常，但據(jù)推測(cè)，大多數(shù)可能是心源性腦栓塞所致。2009年2月發(fā)表于美國(guó)《神經(jīng)病學(xué)》（Neurology）雜志的一項(xiàng)研究顯示，隱源性腦卒中可能主要由陣發(fā)性房顫導(dǎo)致。該研究對(duì)發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)的隱源性腦卒中或隱源性短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，采用便攜式遠(yuǎn)程心電記錄器（MCOT）監(jiān)測(cè)房顫，在21天的監(jiān)測(cè)期間共有23%患者發(fā)現(xiàn)房顫，其中85%房顫持續(xù)時(shí)間小于30秒，15%房顫持續(xù)時(shí)間為4～24小時(shí)。首次發(fā)現(xiàn)房顫的中位時(shí)間為開(kāi)始監(jiān)測(cè)后的第7天。

　　3無(wú)癥狀腦梗死患者伴發(fā)房顫的危險(xiǎn)增加2倍

　　已經(jīng)明確，無(wú)癥狀腦梗死患者比有癥狀腦梗死患者至少多5倍，無(wú)癥狀腦梗死患者比腦磁共振成像（MRI）檢查正常的受試者發(fā)生有癥狀腦梗死的危險(xiǎn)約增加3倍，發(fā)生血管性癡呆的危險(xiǎn)約增加2.3倍。弗雷明漢后續(xù)研究（FraminghamOffspringStudy）報(bào)道，在平均年齡62歲（女性占53%）的“健康”人群中，10.7%接受腦MRI檢查的受試者存在無(wú)癥狀腦梗死，其中單個(gè)腦梗死病灶占84%.與腦MRI檢查正常的受試者相比，無(wú)癥狀腦梗死患者伴發(fā)房顫的危險(xiǎn)增加2倍（風(fēng)險(xiǎn)比為2.16；95%可信區(qū)間為1.07-4.40）。

　　4房顫患者的腦卒中危險(xiǎn)分層和抗栓治療原則

　　房顫患者發(fā)生腦卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及瓣膜置換術(shù)后。中危因素包括年齡＞75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)≤35%或短軸縮短率≤25%）及糖尿病。低危或未證實(shí)的危險(xiǎn)因素包括年齡為65～74歲、女性、冠心病及甲狀腺毒癥。非瓣膜性房顫患者的腦卒中危險(xiǎn)評(píng)估常采用CHADS2評(píng)分，包括心力衰竭（1分）、高血壓（1分）、年齡≥75歲（1分）、糖尿?。?分）、腦血管病史（2分）。CHADS2評(píng)分≥2分為高危和極高危，1分為中～低危，0分為低危。

　　除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者均應(yīng)接受抗栓治療。不同房顫患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，采取不同的抗栓治療策略。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA/ESC）房顫指南推薦，有任何高危因素或＞1個(gè)中危因素者應(yīng)選擇華法林抗凝治療（INR為2.0～3.0），存在一個(gè)中危因素時(shí)，可選擇華法林抗凝治療（INR為2.0～3.0）或阿司匹林（81～325mg/d），無(wú)危險(xiǎn)因素的低危房顫患者應(yīng)選擇阿司匹林（81～325mg/d）。AHA/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦，缺血性卒中或TIA伴房顫者均應(yīng)選擇抗凝治療，如有禁忌癥或無(wú)條件使用時(shí)，則推薦阿司匹林325mg/d替代抗凝治療。

　　5房顫患者抗凝治療預(yù)防腦卒中最有效

　　在房顫卒中一級(jí)預(yù)防中，華法林抗凝治療較安慰劑減少62%的卒中相對(duì)危險(xiǎn)，每治療37例1年即可避免1例嚴(yán)重血管事件；而阿司匹林僅較安慰劑減少22%卒中相對(duì)危險(xiǎn)，需治療67例1年才可避免1例嚴(yán)重血管事件。華法林在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面較阿司匹林更有效（風(fēng)險(xiǎn)比為0.36；95%可信區(qū)間為0.26－0.51）。

　　在房顫患者卒中二級(jí)預(yù)防中，華法令抗凝治療較安慰劑減少67%卒中相對(duì)危險(xiǎn)，每治療13例1年即可避免1例嚴(yán)重血管事件；而阿司匹林較安慰劑僅能減少21%卒中相對(duì)危險(xiǎn)，需治療40例1年才可避免1例嚴(yán)重血管事件。

　　ACTIVE研究由3項(xiàng)獨(dú)立交互試驗(yàn)組成。將適合且愿意接受華法林抗凝治療的患者納入ACTIVE-W試驗(yàn)，比較氯吡格雷加阿司匹林與華法林的療效。將不適合或不愿意接受華法林治療的患者納入ACTIVE-A試驗(yàn)，比較阿司匹林加安慰劑與阿司匹林加氯吡格雷的療效。

　　ACTIVE-I患者來(lái)自ACTIVE-W和ACTIVE-A試驗(yàn)，隨機(jī)接受厄貝沙坦或安慰劑治療，該研究結(jié)果已于近日在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)發(fā)布，證實(shí)ARB在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上能進(jìn)一步顯著減少卒中、TIA和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)13%.ACTIVE-W試驗(yàn)已被提前終止，因?yàn)樗宄@示華法林治療的效果優(yōu)于氯吡格雷加阿司匹林，且出血發(fā)生率相似。2009年5月發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的ACTIVE-A研究顯示，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用優(yōu)于單用阿司匹林。這2項(xiàng)試驗(yàn)基線卒中的風(fēng)險(xiǎn)相似，平均CHADS2評(píng)分均為2分，平均年齡分別為70歲和71歲，阿司匹林加氯吡格雷組每年腦卒中的發(fā)生率也相同，均為2.4%，而華法林組每年腦卒中的發(fā)生率為1.4%，阿司匹林組每年腦卒中的發(fā)生率為3.3%.因此，每治療100例患者1年，在阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用比阿司匹林多避免約1例腦卒中的基礎(chǔ)上，華法林比阿司匹林加氯吡格雷可再多避免1例卒中。

　　心房顫動(dòng)調(diào)查者研究（AtrialFibrillationInvestigators）共納入12項(xiàng)臨床試驗(yàn)，包括8932例房顫患者和17

　　685個(gè)觀察年。分析表明，隨著房顫患者年齡的增長(zhǎng)，口服抗凝藥與安慰劑或抗血小板藥相比的相對(duì)益處均沒(méi)有發(fā)生改變，但抗血小板藥預(yù)防缺血性卒中的相對(duì)療效似乎有所下降。

　　房顫患者中的腦卒中預(yù)防研究III（SPAF-III）的結(jié)果顯示，在1044例高風(fēng)險(xiǎn)組房顫患者中，阿司匹林（325mg/日）加低劑量華法令（INR

　　為1.2-1.5）組腦卒中和全身栓塞事件的年發(fā)病率為7.9%，標(biāo)準(zhǔn)華法令治療（INR為2.0～3.0）組則為1.9%.因此，單純給予標(biāo)準(zhǔn)華法令抗凝治療可能是目前絕大部分房顫患者的最佳治療方案。

　　6新型口服抗凝藥有望成為未來(lái)的主流藥物

　　兩類新型口服抗凝藥——直接凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑，已顯示了優(yōu)良的抗凝效應(yīng)和安全性，且使用方便、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，將有可能取代華法林成為未來(lái)抗凝治療的主流藥物。

　　口服直接凝血酶抑制劑希美加群（Ximelagatran）因肝毒性最終未能進(jìn)入臨床使用。最近，不具有肝毒性的口服直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯（Dabigatran）為人們帶來(lái)了新的希望。2008年3月，達(dá)比加群酯在歐洲已被批準(zhǔn)應(yīng)用于選擇性全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞事件的預(yù)防。RE-LY（新型凝血酶直接抑制劑達(dá)比加群酯長(zhǎng)期抗凝治療的隨機(jī)評(píng)價(jià)）研究顯示，達(dá)比加群酯大劑量組較華法林組減少31%卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，小劑量組預(yù)防卒中的療效和華法林相似，但主要出血事件明顯減少。該研究共包括18113例患者，其結(jié)果已在2009年8月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表。Ⅹa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）和艾吡沙班（Apixaban）也已經(jīng)獲準(zhǔn)在接受整形外科手術(shù)的患者中應(yīng)用。ROCKETAF研究計(jì)劃入選14000例房顫患者，旨在比較利伐沙班與華法林用于非瓣膜性房顫患者腦卒中預(yù)防和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞預(yù)防的療效和安全性。ARISTOTLE研究計(jì)劃入選18000例房顫患者，也以華法林為對(duì)照，觀察艾吡沙班預(yù)防腦卒中和全身栓塞的療效和安全性。這2項(xiàng)研究均有望于2010年完成。