下肢潰瘍是一種比較常見的外科疾病。其發(fā)病率在人群中約為0.4-1.3%之間。而在下肢潰瘍患者中53%-80%的患者罹患有靜脈性疾病。有許多靜脈性潰瘍反復(fù)發(fā)作后遷延不愈形成為難治性潰瘍，這已成為臨床外科中較為棘手的問題。

　　1.下肢靜脈性潰瘍的病因探討

　　1.1下肢靜脈功能不全

　　下肢靜脈的諸多疾病都與潰瘍形成有關(guān)，包括靜脈流出道阻塞、血栓形成、深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全等，但何者為根本致病原因則長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。直到80年代后，才有更多的文獻(xiàn)報(bào)道涉及深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全與下肢靜脈性潰瘍的關(guān)系，對(duì)這一領(lǐng)域的大量研究后發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈性潰瘍的主要病因是深靜脈功能不全引起的靜脈壓升高，這一觀點(diǎn)目前已得到公認(rèn)。

　　1.2纖維蛋白病理性沉著及纖溶活性降低

　　1982年Burnand等提出了“纖維蛋白袖套”學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，由于靜脈壓持續(xù)升高使血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙增寬，從而有利于纖維蛋白原的滲出，進(jìn)而在毛細(xì)血管周圍包繞沉積形成纖維蛋白“袖套”。這一屏障無(wú)疑會(huì)妨礙了氧的擴(kuò)散，造成局部組織缺氧和潰瘍形成。Burnand的研究和學(xué)說很快得到國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的肯定。業(yè)已證實(shí)，下肢靜脈疾病的皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙程度與毛細(xì)血管周圍纖維蛋白的沉積及嚴(yán)重程度密切相關(guān)?？梢哉J(rèn)為，纖維蛋白的病理性沉積是皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙的病理基礎(chǔ)。眾所周知，擔(dān)負(fù)清除纖維蛋白功能的是纖溶酶原-纖溶酶、tPA、PAI組成的纖溶系統(tǒng)。tPA減少可以導(dǎo)致去纖維蛋白的能力下降。在靜脈性潰瘍的患者中，tPA的活性明顯下降，而PAI則相對(duì)升高。這就使得沉積在毛細(xì)血管周圍的纖維蛋白難以清除。根據(jù)這一理論，臨床上已開發(fā)出重組人t-PA藥物并已在潰瘍患處局部使用，其效果令人滿意。

　　1.3腓腸肌泵功能不全

　　正常肢體腓腸肌每收縮一次排出血量約為60-90ml，可使足部靜脈壓下降8Kpa.而在深靜脈瓣膜功能不全的患者中，大多存有腓腸肌泵功能的異常，其射血分?jǐn)?shù)僅為正常者的10-15%.靜脈潰瘍的發(fā)病率、靜脈血逆流程度以及腓腸肌泵射血分?jǐn)?shù)減少程度，這三者之間存在密切的關(guān)系。當(dāng)深靜脈中度逆流時(shí)，下肢潰瘍的發(fā)病率約為40%，而當(dāng)重度逆流時(shí)，潰瘍發(fā)病率高達(dá)58%.因此可以認(rèn)為，下肢靜脈高壓的形成是由靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全造成的血液逆流和腓腸肌泵功能不全造成射血分?jǐn)?shù)減少的共同結(jié)果。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　1988年ColeridgeSmith等提出了“白細(xì)胞俘獲”理論。這一理論認(rèn)為靜脈高壓可使下肢毛細(xì)血管滲透壓增高，導(dǎo)致血液濃縮高凝、血流速度減慢，迂回的毛細(xì)血管攀可以“俘獲”大量白細(xì)胞，從而阻礙攜氧紅細(xì)胞通過。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)確實(shí)也發(fā)現(xiàn)靜脈疾病患者其外周血液中白細(xì)胞減少，但是預(yù)想組織缺氧的結(jié)論卻并沒有被證實(shí)。然而最近的研究卻發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈性潰瘍患者患處局部各類黏附分子表達(dá)降低，如細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）、內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞黏附分子（ELAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子（VCAM-1）等。這些黏附分子表達(dá)降低將導(dǎo)致單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向潰瘍區(qū)域的移行能力減弱，削弱了炎性修復(fù)過程，進(jìn)而影響潰瘍的愈合。這一發(fā)現(xiàn)也為今后的治療開辟了新的空間。

　　1.5其他

　　難治性靜脈潰瘍之所以難以治愈，主要還是因?yàn)橐饾兊脑蜉^為復(fù)雜，且常是多種因素共同參與。例如靜脈性潰瘍患者多為老年人，他們中很多又常伴有充血性心臟病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓形成或肥胖等，這些因素?？墒孤造o脈功能不全進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致潰瘍形成或潰瘍遷延不愈。另外，營(yíng)養(yǎng)不良特別是缺少胡蘿卜素、維生素A和鋅元素等都會(huì)造成潰瘍難以愈合。此外，靜脈性潰瘍?nèi)绻橛袆?dòng)脈性疾病，形成動(dòng)-靜脈混合性潰瘍，則也將使?jié)冸y以愈合。當(dāng)然局部淋巴回流情況也要特別注意，如果病變導(dǎo)致淋巴回流障礙，患肢局部水腫就會(huì)加劇，周圍皮膚也有可能形成脂質(zhì)硬化性皮炎影響潰瘍愈合。不容忽視的是血管炎、紅癍狼瘡等免疫性疾病，這類疾病通常都會(huì)使?jié)兊闹委煾@棘手。

　　2.下肢難治性靜脈潰瘍的診斷

　　下肢難治性靜脈性潰瘍的病因常較復(fù)雜，需要比較全面地對(duì)患者進(jìn)行檢查評(píng)估。以下是比較常用的檢查方法。

　　2.1雙功彩超（duplexultrasonography）

　　它可以反映淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)是否存有阻塞或返流，能動(dòng)態(tài)觀察瓣膜活動(dòng)情況以及瓣膜形態(tài)，也可以顯示腓腸肌收縮時(shí)交通靜脈是否存有外向血流。雙功彩超是血管外科重要的無(wú)創(chuàng)檢查設(shè)備，其價(jià)值越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的肯定。

　　2.2空氣體積描記儀（airplethysmography，APG）

　　空氣體積描記儀可以檢測(cè)下肢靜脈充盈時(shí)間、射血容量、殘余容量、射血分?jǐn)?shù)和殘余容量分?jǐn)?shù)等，能較好反映腓腸肌泵功能狀態(tài)。此外也可以檢測(cè)足靜脈容量，作為靜脈病變術(shù)后復(fù)發(fā)的重要依據(jù)。

　　2.3靜脈造影（venography）

　　雖然醫(yī)學(xué)影像的各種技術(shù)進(jìn)展相當(dāng)快，但靜脈造影在診斷靜脈疾病方面仍具有不可替代的地位。因?yàn)樵煊皺z查可以比較直觀地反映靜脈系統(tǒng)病變狀況，對(duì)治療的選擇有極大的幫助，因而它仍然是目前最常用的靜脈疾病檢查手段，是下肢靜脈系統(tǒng)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在診斷下肢靜脈性潰瘍中，靜脈造影對(duì)辨別交通靜脈病變更加實(shí)用可靠，具有非常重要的價(jià)值。

　　2.4X線檢查

　　病變局部攝片是下肢難治性靜脈潰瘍患者另一項(xiàng)不可或缺的檢查，它可以發(fā)現(xiàn)骨髓炎、骨腫瘤或異物殘留等一些影響潰瘍愈合的因素。此外，對(duì)影響腓腸肌泵功能的踝關(guān)節(jié)限制性病變的診斷有明確的幫助，對(duì)治療也有指導(dǎo)意義。

　　2.5實(shí)驗(yàn)室檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查主要幫助鑒別非靜脈性因素導(dǎo)致的下肢潰瘍，如血糖和一些免疫指標(biāo)的檢測(cè)等。此外也可以檢測(cè)一些影響凝血時(shí)間的相關(guān)指標(biāo)，特別是纖維蛋白原、VIII因子、vWF和纖維蛋白酶原激活抑制物（PAI-1）等指標(biāo)的水平，以提供相應(yīng)的治療依據(jù)。

　　3.下肢難治性靜脈潰瘍的治療

　　下肢難治性靜脈潰瘍的治療難度很大，患者一般都各具特點(diǎn)，需要予以個(gè)性化的治療方案。

　　3.1手術(shù)治療

　　3.1.1曲張淺靜脈的處理

　　經(jīng)典的手術(shù)都強(qiáng)調(diào)高位結(jié)扎、切除曲張的淺靜脈，術(shù)中對(duì)大隱靜脈近端屬支均需逐一切斷結(jié)扎。對(duì)曲張靜脈應(yīng)徹底剝除，如果下肢曲張靜脈較多應(yīng)分段結(jié)扎或剝除，曲張靜脈清除不徹底是病變復(fù)發(fā)的原因之一。

　　3.1.2瓣膜功能不全的處理

　　對(duì)有瓣膜功能不全的深淺靜脈可采用瓣膜修補(bǔ)、瓣膜重建或進(jìn)行瓣膜移植等手術(shù)糾正。深靜脈功能不全（PVDI）瓣膜重建主要選擇股淺靜脈內(nèi)最高位置的一對(duì)瓣膜，因?yàn)樗窍轮铎o脈瓣膜中最堅(jiān)韌的，能承受近側(cè)靜脈主干中血柱的重力作用，并且能阻擋由股深靜脈匯人股總靜脈內(nèi)的血液倒流，在保持下肢深靜脈正常血流動(dòng)力學(xué)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，只要這一對(duì)瓣膜正?；蚪?jīng)過手術(shù)修復(fù)其單向開放的生理功能，就能防止和治療下肢深靜脈瓣膜功能不全。文獻(xiàn)報(bào)道，股淺靜脈靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)后，下肢靜脈壓與術(shù)前相比明顯降低，術(shù)后潰瘍愈合率在90%以上。

　　3.1.3交通靜脈的處理

　　小腿內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著或潰瘍區(qū)相應(yīng)的范圍內(nèi)通常有瓣膜關(guān)閉不全的交通靜脈存在。其一般位于小腿內(nèi)側(cè)距足跟13cm、18cm和24cm這三個(gè)相對(duì)恒定的位置處。在小腿靜脈擴(kuò)張時(shí)，經(jīng)皮膚可以觸及交通靜脈穿過深筋膜增大的圓形裂孔。對(duì)于小腿交通靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致的下肢靜脈性潰瘍，可以通過接扎交通靜脈來(lái)達(dá)到阻斷靜脈壓力傳遞的目的，促進(jìn)潰瘍的早日愈合。90年代初，內(nèi)窺鏡和光纖技術(shù)的發(fā)展，一種更加微創(chuàng)的手術(shù)—筋膜下內(nèi)鏡交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEPS），使下肢靜脈性潰瘍的治療又跨入了一個(gè)新的臺(tái)階。

　　3.1.4創(chuàng)面的直接處理

　　為促使?jié)儎?chuàng)面快速愈合，也可以直接對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小、深度以及血供情況，選擇不同類型的皮瓣進(jìn)行移植手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，采用游離皮瓣顯微外科移植（microsurgeryfreeflaptransfer）治療難治性靜脈潰瘍也取得了較好的治療效果。皮瓣移植前先切除潰瘍和周圍的脂質(zhì)硬化組織，然后進(jìn)行皮瓣重建，由于這類皮瓣的筋膜帶有眾多的微小靜脈瓣膜和正常的微循環(huán)，因而皮瓣存活率高，潰瘍?cè)購(gòu)?fù)發(fā)率低，是難治性靜脈潰瘍很好的治療手段。

　　3.2非手術(shù)治療

　　3.2.1創(chuàng)面護(hù)理

　　有些難治性靜脈潰瘍由于并發(fā)癥較多，很難用手術(shù)根除治療，需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行長(zhǎng)期的專業(yè)的護(hù)理。靜脈潰瘍創(chuàng)面多用濕敷治療，局部可輔助使用一些促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物，也可使用表皮生長(zhǎng)因子（EGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）等生物制劑來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。敷料通常每周更換一至兩次，局部適當(dāng)加溫也可促進(jìn)潰瘍愈合。

　　3.2.2藥物治療

　　治療靜脈性潰瘍的口服藥物不多，最近有報(bào)道腸溶阿司匹林對(duì)靜脈潰瘍的愈合有一定的作用，這一作用可能是針對(duì)靜脈潰瘍患者的高凝狀態(tài)有關(guān)。另外，一種血流改善劑Pentoxifylline（己酮可可堿），它能恢復(fù)紅細(xì)胞的變形能力，降低血液粘稠度，增加缺血區(qū)的血流量。臨床實(shí)驗(yàn)已證實(shí)該藥對(duì)靜脈性潰瘍有很好的治療作用。如果患者表現(xiàn)有維生素和微量元素不足，也應(yīng)該采取相應(yīng)的治療。

　　3.2.3彈力繃帶（襪）

　　彈性襪的正確使用對(duì)于靜脈性潰瘍患者來(lái)說可能更加重要。一般要求彈性襪從足弓套到膝下，患者清晨起床時(shí)就應(yīng)穿上，到臨睡時(shí)脫去。彈性襪最好選擇有壓力梯度的，并根據(jù)患者潰瘍的嚴(yán)重程度選擇不同彈性壓力的彈性襪。在使用彈力繃帶（襪）時(shí)應(yīng)防止壓力過高，引起下肢缺血。一般要求患者下肢的踝肱指數(shù)（ABI）>0.8.

　　3.2.4理療

　　靜脈性潰瘍的治療還有一些較新的理療手段，如使用低功率激光可以促進(jìn)創(chuàng)面局部的PGG2和PGH2向PGI2轉(zhuǎn)化，后者是花生四稀酸的主要產(chǎn)物，它可以進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，發(fā)揮抗炎和擴(kuò)張血管的作用，對(duì)潰瘍創(chuàng)面的愈合具有很好的輔助治療效果。另外，用低頻率超聲給患肢“足浴”對(duì)慢性靜脈潰瘍的愈合也有幫助，這種“足浴”每次持續(xù)10分鐘，每周進(jìn)行兩次。還有一些患者由于踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的存在，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，這都會(huì)導(dǎo)致腓腸肌泵功能障礙。因此對(duì)于一些踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROA）有限制，靜脈潰瘍經(jīng)久不愈的患者，也應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)，或給予康復(fù)器械鍛煉以增強(qiáng)腓腸肌泵的功能。