蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦底部動脈瘤或腦淺表部位的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔而言，占急性卒中的10％，占出血性卒中的20％。

　　【診斷】

　　1.各年齡均可發(fā)病，青壯年多見，多在情緒激動或用力時發(fā)病。

　　2.以劇烈頭痛為首發(fā)癥狀，伴有嘔吐、顏面部蒼白，全身冷汗，頭痛局限某處有定位意義。

　　3.意識障礙及精神癥狀：約1/3病人發(fā)病后立即昏迷，無意識障礙者可有煩躁不安，重者可出現(xiàn)精神癥狀，如譫妄、定向力障礙、記憶缺失等。

　　4.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸部疼痛，老年患者可無腦膜刺激征。

　　5.伴隨癥狀：輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹，雙側(cè)腱反射減弱或消失。

　　6.實驗室檢查：腰穿腦脊液呈均勻血性為金指標(biāo)，出血5小時后紅細(xì)胞開始皺縮，蛋白增高，白細(xì)胞亦增高，3～4天后腦脊液開始變黃。

　　7.輔助檢查：頭顱CT在發(fā)病1小時后可出現(xiàn)血管破裂部位高密度影。

　　【鑒別診斷】

　　1.高血壓性腦出血：也可見反應(yīng)遲鈍和血性腦脊液，但有明顯局灶性體征，如偏癱、失語等，頭顱CT可進(jìn)一步區(qū)別。

　　2.原發(fā)性腦出血、小腦出血：無明顯肢體癱瘓易與SAH混淆，CT和DSA檢查可鑒別。

　　3.顱內(nèi)感染：可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，CSF檢查提示感染。

　　【治療】

　　1.一旦確診為SAH，應(yīng)盡早行腦血管造影術(shù)，以確定是否有動脈瘤或動靜脈畸形及其存在部位，一旦發(fā)現(xiàn)有動脈瘤或動靜脈畸形盡早行介入治療或手術(shù)治療。

　　2.無動脈瘤或動靜脈畸形的SAH或術(shù)后SAH治療

　?。?）一般治療：絕對臥床4周，避免用力大便，防止劇烈咳嗽，煩躁不安者可給與止痛、鎮(zhèn)靜藥物。

　　（2）降顱壓治療：主要應(yīng)用甘露醇、速尿、白蛋白，注意電解質(zhì)、水份、心腎功能情況。20％甘露醇250ml，靜脈快速滴注，每6小時一次（根據(jù)出血量適當(dāng)掌握劑量）連用5～15天，逐漸減量；速尿使用于心功能不全或腎功能衰竭、不宜用甘露醇者或甘露醇用后仍不足以降低顱內(nèi)壓者，40～100mg/次，肌注或靜滴，4～8小時一次；白蛋白10g/次，溶于生理鹽水100ml靜滴，1～2次/d，連用5～10天。

　?。?）止血及防治再出血：常用藥物有6-氨基己酸4～6g加于0.9％氯化鈉100ml靜脈滴注，15～30分滴完，再以1g/h劑量靜滴12～24h，之后24g/d，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g，持續(xù)2～3周。其它止血藥物有止血芳酸、止血環(huán)酸、止血敏、立止血、凝血酶、安絡(luò)血、維生素K3等；

　?。?）防治動脈痙攣及腦梗死：通常應(yīng)用鈣離子通道拮抗劑，嚴(yán)密觀察血壓變化。尼莫地平40mg，4～6次/d；尼莫地平注射液15～30mg/kg，從小劑量起步，加入葡萄糖內(nèi)滴注，7～14日為一療程；尼莫同10mg/d，6h內(nèi)緩慢滴注，7～14日為一療程。

　?。?）腦脊液置換療法：緩慢放出腦脊液，每次10～30ml，每周2～3次，測CSF壓力小于90mmH₂O時停止。禁忌癥包括①有明確動脈瘤患者有再出血風(fēng)險；②高顱壓特別腦疝形成者；③意識處于昏迷狀態(tài)者。