1.除外上消化道出血；下消化道出血一般為血便或暗紅色大便，不伴有嘔血。但出血量大的上消化道出血也可表現(xiàn)為暗紅色大便；高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類情況，應(yīng)常規(guī)做胃鏡檢查除外上消化道出血。

　　2.下消化道出斑的定位及病因診斷

　　（1）病史

　　1）年齡：老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、感染性腸炎、幼年性息肉、血液病多見。

　　2）出血前病史：結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史均可引起相應(yīng)的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可以引起缺血性腸炎。在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血。

　　3）糞便顏色和性狀：血色鮮紅，附予糞便表面多為肛門、真腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于潰瘍性結(jié)腸炎、菌痢，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)也可出現(xiàn)黏液膿血便。

　　4）伴隨癥狀：伴有發(fā)熱可見于腸道炎癥狀病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血也多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸套疊、腸結(jié)核、大腸癌。上述情況常伴有不同程度腹痛，而不伴明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。

　　（2）體格檢查：①皮膚黏膜有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張，淺表淋巴結(jié)有無腫大。②腹部查體要全面細(xì)致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。③一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意肛裂、痔、瘺管；直腸指檢醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理有無腫物。

　　（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)血、尿、糞便和生化檢查。疑傷寒者做血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)。疑結(jié)核者做結(jié)核菌素試驗(yàn)。疑全身性疾病者做相應(yīng)檢查。

　　（4）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：除某些急性感染性腸炎如傷寒、痢疾、壞死性腸炎等之外，絕大多數(shù)下消化道出血的定位和病因需依靠影像學(xué)檢查確診。

　　1）結(jié)腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可以發(fā)現(xiàn)活動性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)。檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，如有可能，無論在何處發(fā)現(xiàn)病灶均應(yīng)將鏡端送至回腸宋段，稱為全結(jié)腸檢查。

　　2）X線鋇劑造影：X線鋇劑灌腸多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影。優(yōu)點(diǎn)是基層醫(yī)院已普及，患者較易接受。缺點(diǎn)是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變易漏診，有時(shí)無法確定病變性質(zhì)。因此對X線鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，已做結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查患者則不強(qiáng)調(diào)X線鋇劑灌腸檢查。

　　小腸X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X線小腸鋇餐檢查，敏感性低、漏診率相當(dāng)高。小腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進(jìn)行插管法小腸鋇劑灌腸。

　　X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進(jìn)行。

　　3）放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時(shí)進(jìn)行，適用于：內(nèi)鏡檢查（特別是急診內(nèi)鏡檢查）及X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血；因?yàn)閲?yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者。可根據(jù)情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時(shí)亦可兩種檢查先后進(jìn)行。

　　放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞做腹部掃描，在出血速度＞0.1ml/min時(shí)，標(biāo)記紅細(xì)胞在出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位，并且可監(jiān)測出血達(dá)24小時(shí)。該檢查創(chuàng)傷少，但存在假陽性和定位錯(cuò)誤，可作為出血初步定位。本檢查對Meekel憩室合并出血有重要診斷價(jià)值，約90％Meckel憩室合并出血者有異位胃黏膜存在，而異位胃黏膜對锝有濃集作用。

　　對持續(xù)大出血患者宜及時(shí)做選擇性腹腔動脈造影，在出血量＞0.5ml/min時(shí)?？梢园l(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價(jià)值。對于某些血管病變?nèi)缪芑魏脱芰觥⒀茇S富的腫瘤還有定性價(jià)值。

　　4）膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸鏡檢查：小腸鏡可以直接觀察十二指腸遠(yuǎn)側(cè)段及空腸近側(cè)段出血病變。近年發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡，患者在吞服膠囊內(nèi)鏡后，內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析，初步研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查。

　　5）手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶，而持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。

　　有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。

　　3.下消化道出血的診斷步驟 多數(shù)下消化道出血有明顯血便，結(jié)合臨床及必要實(shí)驗(yàn)室檢查，通過結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)配合X線小腸鋇劑造影檢查，確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復(fù)發(fā)作的不明原因消化道出血。多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變，多數(shù)為小腸出血。在出血停止期，應(yīng)對小腸做重點(diǎn)檢查。在出血停止期，先行小腸鋇劑檢查；在出血發(fā)作期，應(yīng)及時(shí)做‰锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射腹部核素掃描或（及）腹腔動脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變；若上述檢查結(jié)果陰性則選擇膠囊內(nèi)鏡或（及）雙氣囊小腸鏡檢查；出血不止危及生命者手術(shù)探查，探查時(shí)可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查。