一、結(jié)核感染

　　應(yīng)用腫瘤壞死因子拮抗劑有可能增加結(jié)核感染的風險，因此在用藥前需進行仔細評估。循證醫(yī)學提示，通過篩查試驗以及密切地監(jiān)測，可以明顯控制結(jié)核的發(fā)生率。建議：1.所有準備使用類克的患者，均需詳細詢問結(jié)核病病史，包括接觸史、治療情況，以及詳細查體。用藥前均需接受胸片X線檢查和結(jié)核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivative， PPD）皮膚試驗。 2.根據(jù)我國國情，關(guān)于PPD試驗的結(jié)果，專家組推薦的標準如下：（1）硬結(jié)直徑<10mm，且無結(jié)核感染證據(jù)，可以應(yīng)用；（2）10mm≦硬結(jié)直徑<15mm，且無其它結(jié)核感染證據(jù)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情酌情考慮是否應(yīng)用類克（如需應(yīng)用類克治療，建議應(yīng)用類克的同時給予預(yù)防性結(jié)核治療）；（3）硬結(jié)直徑≧15mm或不足15mm但有水泡或壞死，不宜使用類克，此時應(yīng)給予抗結(jié)核治療，待結(jié)核控制后再酌情考慮應(yīng)用類克治療。 3.X線胸片檢查證實有活動性結(jié)核患者，禁用類克；對于接受過標準治療的陳舊性肺結(jié)核患者，如PPD試驗<10mm，可結(jié)合患者病情酌情使用，同時需要臨床密切觀察，每隔三個月應(yīng)接受肺部X線檢查；如PPD試驗≧10mm，經(jīng)?？漆t(yī)師會診，在開始抗結(jié)核治療的同時權(quán)衡獲益風險比，酌情使用類克；有肺外活動性結(jié)核的患者需先抗結(jié)核治療，結(jié)核感染控制后再酌情使用類克。

　　二、其他感染的預(yù)防和處理

　　1. 細菌感染：有研究表明經(jīng)TNF-a 拮抗劑治療的患者發(fā)生嚴重細菌感染和條件致病菌感染的概[醫(yī).學敎育.網(wǎng)搜.集整理]率高于未經(jīng)TNF-a 拮抗劑治療的患者。故類克禁用于有活動性感染或過去6個月內(nèi)有嚴重感染病史的患者。在治療過程中如出現(xiàn)重度感染或條件致病菌感染時，應(yīng)暫停類克，待感染治愈后方可繼續(xù)使用。

　　2.病毒性肝炎： 慢性乙型肝炎（乙肝）和慢性丙型肝炎（丙肝）患者使用TNF-a 拮抗劑的長期安全性和有效性目前還不清楚。有研究顯示，丙型肝炎患者使用TNF拮抗劑不影響病毒載量，也不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至可改善癥狀和肝功能。但也有研究發(fā)現(xiàn)，一部分使用類克的乙肝患者可出現(xiàn)病毒血癥惡化、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高、黃疸等不良反應(yīng)。因此對于乙肝患者的治療，我們應(yīng)引起重視，建議乙肝患者用藥前咨詢肝炎專科醫(yī)師。根據(jù)我國國情，專家們提出以下建議：可酌情使用類克的患者：（1）肝功能正常的乙肝攜帶者（即單純HBsAg陽性者）；（2）肝功能正常的小三陽（HBsAg、抗HBe、抗HBc陽性），但需HBV-DNA<103 拷貝/ml.上述患者在用藥過程中應(yīng)定期隨訪，前三個月每月復(fù)診肝功能和HBV-DNA，以后每3個月復(fù)診一次。若在治療中出現(xiàn)病毒滴度上升，肝功能異常，則應(yīng)停藥并且向肝病?？漆t(yī)生咨詢抗病毒治療方案。（3）大三陽（HBsAg、HBeAg及抗HBc陽性），任何HBV-DNA>103 拷貝/ml的患者，以及因乙肝導(dǎo)致肝功能異常的患者，建議接受抗病毒和保肝治療，病情穩(wěn)定后再給予類克治療。

　　3.注射部位/輸液反應(yīng)： 一部分使用類克的患者可發(fā)生輸液反應(yīng)，約3%左右的患者可出現(xiàn)非特異性癥狀，例如發(fā)熱或寒戰(zhàn)，1% 出現(xiàn)心肺反應(yīng) （胸痛，低血壓，高血壓或呼吸困難），<1%的患者出現(xiàn)紅斑 （瘙癢/蕁麻疹），<1% 的患者出現(xiàn)嚴重輸液反應(yīng) （包括嚴重過敏反應(yīng)、抽搐等） .建議用藥首日監(jiān)測患者的生命體征和急性輸液反應(yīng)，每30分鐘觀察一次。一旦發(fā)生中重度輸液反應(yīng)應(yīng)該停止輸液，未給予預(yù)防用藥的患者應(yīng)立即給予抗組胺藥和/或糖皮質(zhì)激素（如地塞米松5mg）靜脈注射，然后休息30分鐘，密切監(jiān)控生命體征。生命體征平穩(wěn)后可以按照首次治療的要求重新輸注。若再次發(fā)生嚴重的反應(yīng)則終止輸液并且密切監(jiān)測生命體征。

　　4.惡性腫瘤： 在慢性炎癥性疾病，如高活動度RA患者中，淋巴瘤的發(fā)生率有所增加，但目前證據(jù)尚不能確定系TNF-a 拮抗劑增加其他惡性腫瘤的發(fā)生率或使原有的實體瘤復(fù)發(fā)。類克禁用于有淋巴瘤既往史的患者，用藥過程中密切監(jiān)測惡性腫瘤的相關(guān)臨床征象。

　　5.血液?。?罕見全血細胞減少和再生障礙性貧血，出現(xiàn)時應(yīng)停用TNF-a 拮抗劑，并對可能的情況進行評估。

　　6.心血管疾病： 高劑量類克（10mg/kg）與充血性心力衰竭死亡風險增高相關(guān)，特別是紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級在III～IV的患者。但目前尚無證據(jù)提示類克5mg/kg，會增加充血性心力衰竭或心功能I級的充血性心力衰竭患者的相關(guān)性死亡。故建議類克禁止用于紐約心臟協(xié)會分級在III～IV的患者，在心功能I～II級的患者中使用TNF拮抗劑時則應(yīng)充分衡量患者的風險/效益。

　　7.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?使用TNF拮抗劑治療的患者，脫髓鞘樣綜合征、視神經(jīng)炎、橫斷性脊髓炎、多發(fā)性硬化及帕金森病發(fā)生率并不高于一般人群。但有少數(shù)出現(xiàn)脫髓鞘病變的個案報道。建議出現(xiàn)以上癥狀時停用TNF-a 拮抗劑，停藥后癥狀會有所改善或消失，若癥狀和體征無改善則需進行治療。有明確的脫髓鞘病或視神經(jīng)炎的患者則不應(yīng)使用TNF-a 拮抗劑。

　　8.妊娠：建議接受類克治療過程中避免懷孕，若治療中出現(xiàn)懷孕則建議停藥。全球使用類克的患者中，有超過200名患者是在用藥前后，以及用藥過程中受孕，其正常胎兒存活率，流產(chǎn)率，以及病情需要終止妊娠比率，和正常人群無差異。類克對妊娠的遠期影響仍需繼續(xù)觀察。

　　1. 細菌感染：有研究表明經(jīng)TNF-a 拮抗劑治療的患者發(fā)生嚴重細菌感染和條件致病菌感染的概率高于未經(jīng)TNF-a 拮抗劑治療的患者。故類克禁用于有活動性感染或過去6個月內(nèi)有嚴重感染病史的患者。在治療過程中如出現(xiàn)重度感染或條件致病菌感染時，應(yīng)暫停類克，待感染治愈后方可繼續(xù)使用。

　　2.病毒性肝炎： 慢性乙型肝炎（乙肝）和慢性丙型肝炎（丙肝）患者使用TNF-a 拮抗劑的長期安全性和有效性目前還不清楚。有研究顯示，丙型肝炎患者使用TNF拮抗劑不影響病毒載量，也不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至可改善癥狀和肝功能。但也有研究發(fā)現(xiàn)，一部分使用類克的乙肝患者可出現(xiàn)病毒血癥惡化、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高、黃疸等不良反應(yīng)。因此對于乙肝患者的治療，我們應(yīng)引起重視，建議乙肝患者用藥前咨詢肝炎專科醫(yī)師。根據(jù)我國國情，專家們提出以下建議：可酌情使用類克的患者：（1）肝功能正常的乙肝攜帶者（即單純HBsAg陽性者）；（2）肝功能正常的小三陽（HBsAg、抗HBe、抗HBc陽性），但需HBV-DNA<103 拷貝/ml.上述患者在用藥過程中應(yīng)定期隨訪，前三個月每月復(fù)診肝功能和HBV-DNA，以后每3個月復(fù)診一次。若在治療中出現(xiàn)病毒滴度上升，肝功能異常，則應(yīng)停藥并且向肝病?？漆t(yī)生咨詢抗病毒治療方案。（3）大三陽（HBsAg、HBeAg及抗HBc陽性），任何HBV-DNA>103 拷貝/ml的患者，以及因乙肝導(dǎo)致肝功能異常的患者，建議接受抗病毒和保肝治療，病情穩(wěn)定后再給予類克治療。

　　3.注射部位/輸液反應(yīng)： 一部分使用類克的患者可發(fā)生輸液反應(yīng)，約3%左右的患者可出現(xiàn)非特異性癥狀，例如發(fā)熱或寒戰(zhàn)，1% 出現(xiàn)心肺反應(yīng) （胸痛，低血壓，高血壓或呼吸困難），<1%的患者出現(xiàn)紅斑 （瘙癢/蕁麻疹），<1% 的患者出現(xiàn)嚴重輸液反應(yīng) （包括嚴重過敏反應(yīng)、抽搐等） .建議用藥首日監(jiān)測患者的生命體征和急性輸液反應(yīng)，每30分鐘觀察一次。一旦發(fā)生中重度輸液反應(yīng)應(yīng)該停止輸液，未給予預(yù)防用藥的患者應(yīng)立即給予抗組胺藥和/或糖皮質(zhì)激素（如地塞米松5mg）靜脈注射，然后休息30分鐘，密切監(jiān)控生命體征。生命體征平穩(wěn)后可以按照首次治療的要求重新輸注。若再次發(fā)生嚴重的反應(yīng)則終止輸液并且密切監(jiān)測生命體征。

　　4.惡性腫瘤： 在慢性炎癥性疾病，如高活動度RA患者中，淋巴瘤的發(fā)生率有所增加，但目前證據(jù)尚不能確定系TNF-a 拮抗劑增加其他惡性腫瘤的發(fā)生率或使原有的實體瘤復(fù)發(fā)。類克禁用于有淋巴瘤既往史的患者，用藥過程中密切監(jiān)測惡性腫瘤的相關(guān)臨床征象。

　　5.血液?。?罕見全血細胞減少和再生障礙性貧血，出現(xiàn)時應(yīng)停用TNF-a 拮抗劑，并對可能的情況進行評估。

　　6.心血管疾?。?高劑量類克（10mg/kg）與充血性心力衰竭死亡風險增高相關(guān)，特別[醫(yī).學敎育.網(wǎng)搜.集整理]是紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級在III～IV的患者。但目前尚無證據(jù)提示類克5mg/kg，會增加充血性心力衰竭或心功能I級的充血性心力衰竭患者的相關(guān)性死亡。故建議類克禁止用于紐約心臟協(xié)會分級在III～IV的患者，在心功能I～II級的患者中使用TNF拮抗劑時則應(yīng)充分衡量患者的風險/效益。

　　7.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?使用TNF拮抗劑治療的患者，脫髓鞘樣綜合征、視神經(jīng)炎、橫斷性脊髓炎、多發(fā)性硬化及帕金森病發(fā)生率并不高于一般人群。但有少數(shù)出現(xiàn)脫髓鞘病變的個案報道。建議出現(xiàn)以上癥狀時停用TNF-a 拮抗劑，停藥后癥狀會有所改善或消失，若癥狀和體征無改善則需進行治療。有明確的脫髓鞘病或視神經(jīng)炎的患者則不應(yīng)使用TNF-a 拮抗劑。

　　8.妊娠：建議接受類克治療過程中避免懷孕，若治療中出現(xiàn)懷孕則建議停藥。全球使用類克的患者中，有超過200名患者是在用藥前后，以及用藥過程中受孕，其正常胎兒存活率，流產(chǎn)率，以及病情需要終止妊娠比率，和正常人群無差異。類克對妊娠的遠期影響仍需繼續(xù)觀察。