一、整理床單位
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
保持床單位清潔,增進(jìn)患者舒適。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識(shí)、活動(dòng)和合作能力,有無引流管、傷口,有無大小便失禁等,采用與病情相符的整理床單位的方法。
3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境,保護(hù)患者隱私。
4.護(hù)士協(xié)助活動(dòng)不便的患者翻身或下床,采用濕掃法清潔并整理床單位。
5.操作過程中,注意避免引流管或?qū)Ч軤坷?,密切觀察患者病情,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。與患者溝通,了解其感受及需求,保證患者安全。
6.操作后對(duì)躁動(dòng)、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施,幫助患者采取舒適體位。
7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.床單位整潔,患者臥位舒適、符合病情要求。
3.操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確,患者安全。
二、面部清潔和梳頭
(一)工作目標(biāo)。
使患者面部清潔、頭發(fā)整潔,感覺舒適。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,選擇實(shí)施面部清潔和梳頭的時(shí)間。
3.按需要準(zhǔn)備用物。
4.協(xié)助患者取舒適體位,囑患者若有不適告知護(hù)士。
5.操作過程中,與患者溝通,了解其需求,密切觀察患者病情,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
6.尊重患者的個(gè)人習(xí)慣,必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。
7.保持床單位清潔、干燥。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者面部清潔,頭發(fā)整潔,感覺舒適。
3.患者出現(xiàn)異常情況,護(hù)士處理及時(shí)。
三、口腔護(hù)理
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
去除口腔異味和殘留物質(zhì),保持患者舒適,預(yù)防和治療口腔感染。
(二)工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循查對(duì)制度,符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的口腔情況,包括有無手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等,評(píng)估患者的生活自理能力。
3.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。
4.護(hù)士協(xié)助禁食患者清潔口腔,鼓勵(lì)并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。
5.協(xié)助患者取舒適體位,若有不適馬上告知護(hù)士。
6.如患者有活動(dòng)的義齒,應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。
7.根據(jù)口腔pH值,遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液,操作中應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度。昏迷患者禁止漱口;對(duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者,使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。
8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆;操作前后必須清點(diǎn)核對(duì)棉球數(shù)量。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者口腔衛(wèi)生得到改善,粘膜、牙齒無損傷。
3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
四、會(huì)陰護(hù)理
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
協(xié)助患者清潔會(huì)陰部,增加舒適,預(yù)防或減少感染的發(fā)生。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者會(huì)陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等,確定會(huì)陰護(hù)理的方法等。
3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境,保護(hù)患者隱私。
4.會(huì)陰沖洗時(shí),注意水溫適宜。冬季寒冷時(shí),注意為患者保暖。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者會(huì)陰清潔。
3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
五、足部清潔
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
保持患者足部清潔,增加舒適。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。
3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境,水溫適宜。
4.協(xié)助患者取舒適體位,若有不適告知護(hù)士。
5.操作過程中與患者溝通,了解其感受及需求,密切觀察患者病情,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
6.尊重患者的個(gè)人習(xí)慣,必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。
7.保持床單位清潔、干燥。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.足部清潔。
3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
六、協(xié)助患者進(jìn)食/水
(一)工作目標(biāo)。
協(xié)助不能自理或部分自理的患者進(jìn)食/水,保證進(jìn)食/水及安全。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進(jìn)食能力,有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。
3.評(píng)估患者有無餐前、餐中用藥,保證治療效果。
4.協(xié)助患者進(jìn)食過程中,護(hù)士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力,觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。
5.操作過程中與患者溝通,給予飲食指導(dǎo),如有治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。
6.進(jìn)餐完畢,清潔并檢查口腔,及時(shí)清理用物及整理床單位,保持適當(dāng)體位。
7.需要記錄出入量的患者,準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食/水時(shí)間、種類、食物含水量等。
8.患者進(jìn)食/水延遲時(shí),護(hù)士進(jìn)行交接班。
(三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位,減輕局部組織的壓力,預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背,促進(jìn)痰液排出,保持呼吸道通暢。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。翻身前要評(píng)估患者的年齡、體重、病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況,有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等,禁止背部叩擊。
3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式,選擇合適的皮膚減壓用具。
4.固定床腳剎車,妥善處置各種管路。
5.翻身過程中注意患者安全,避免拖拉患者,保護(hù)局部皮膚,正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。
6.翻身時(shí),根據(jù)病情需要,給予患者拍背,促進(jìn)排痰。叩背原則:從下至上、從外至內(nèi),背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部,注意避開乳房及心前區(qū),力度適宜。
7.護(hù)理過程中,密切觀察病情變化,有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。
8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.臥位正確,管道通暢;有效清除痰液。
3.護(hù)理過程安全,局部皮膚無擦傷,無其他并發(fā)癥。
八、協(xié)助患者床上移動(dòng)
(一)工作目標(biāo)。
協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者床上移動(dòng),保持患者舒適。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。移動(dòng)前要評(píng)估患者的病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重,有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。
3.固定床腳剎車,妥善處置各種管路。
4.注意患者安全,避免拖拉,保護(hù)局部皮膚。
5.護(hù)理過程中,密切觀察病情變化,有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.臥位正確,管道通暢。
3.護(hù)理過程安全,患者局部皮膚無擦傷,無其他并發(fā)癥。
九、壓瘡預(yù)防及護(hù)理
(一)工作目標(biāo)。
預(yù)防患者發(fā)生壓瘡;為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施,促進(jìn)壓瘡愈合。
(二)工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。
2.評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度,采取預(yù)防措施,如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。
3.對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者,評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等,分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬,進(jìn)行壓瘡治療。
4.在護(hù)理過程中,如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí),及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。
5.與患者溝通,為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素,對(duì)護(hù)理措施滿意。
2.預(yù)防壓瘡的措施到位。
3.促進(jìn)壓瘡愈合。
十、失禁護(hù)理
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
對(duì)失禁的患者進(jìn)行護(hù)理,保持局部皮膚的清潔,增加患者舒適。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。
2.評(píng)估患者的失禁情況,準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。
3.護(hù)理過程中,與患者溝通,清潔到位,注意保暖,保護(hù)患者隱私。
4.根據(jù)病情,遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施,如小便失禁給予留置尿管,對(duì)男性患者可以采用尿套技術(shù),女性患者可以采用尿墊等。
5.鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。
6.保持床單位清潔、干燥。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者皮膚清潔,感覺舒適。
十一、床上使用便器
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
對(duì)臥床的患者提供便器,滿足其基本需求。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。
2.評(píng)估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況,幫助或協(xié)助患者使用便器,滿足其需求。
3.準(zhǔn)備并檢查便器,表面有無破損、裂痕等。注意保暖,保護(hù)患者隱私。
4.護(hù)理過程中,與患者溝通,詢問患者有無不適主訴,及時(shí)處理。
5.便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚,如有異常及時(shí)處理。
6.正確處理排泄物,清潔便器,保持床單位清潔、干燥。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者皮膚及床單位清潔,皮膚無擦傷。
十二、留置尿管的護(hù)理
(一)工作目標(biāo)。
對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行護(hù)理,預(yù)防感染,增進(jìn)患者舒適,促進(jìn)功能鍛煉。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量,膀胱功能,有無尿頻、尿急、腹痛 等癥狀。
3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境,保護(hù)患者隱私。
4.對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理,尿道口清潔,保持尿管的通暢,觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等,注意傾聽患者的主訴。
5.留置尿管期間,妥善固定尿管及尿袋,尿袋的高度不能高于膀胱,及時(shí)排放尿液,協(xié)助長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。
6.根據(jù)患者病情,鼓勵(lì)患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋,做好尿道口護(hù)理。
7.拔管后根據(jù)病情,鼓勵(lì)患者多飲水,觀察患者自主排尿及尿液情況,有排尿困難及時(shí)處理。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者在留置尿管期間會(huì)陰部清潔,尿管通暢。
3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
十三、溫水擦浴
(一)工作目標(biāo)。
幫助不能進(jìn)行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等,選擇適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行溫水擦浴。
3.準(zhǔn)備用物,房間溫度適宜,保護(hù)患者隱私,盡量減少暴露,注意保暖。
4.保持水溫適宜,擦洗的方法和順序正確。
5.護(hù)理過程中注意保護(hù)傷口和各種管路;觀察患者的反應(yīng),出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴,給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
6.擦浴后觀察患者的反應(yīng),檢查和妥善固定各種管路,保持其通暢。
7.保持床單位的清潔、干燥。
(三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.護(hù)理過程安全,患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
十四、協(xié)助更衣
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
協(xié)助患者更換清潔衣服,滿足舒適的需要。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、意識(shí)、肌力、移動(dòng)能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。
3.根據(jù)患者的體型,選擇合適、清潔衣服,保護(hù)患者隱私。
4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法,病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或坐位更換;手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。
5.更衣原則是:
?。?)脫衣方法:無肢體活動(dòng)障礙時(shí),先近側(cè),后遠(yuǎn)側(cè);一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí),先健側(cè),后患側(cè);
?。?)穿衣方法:無肢體活動(dòng)障礙時(shí),先遠(yuǎn)側(cè),后近側(cè);一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí),先患側(cè),后健側(cè);
6.更衣過程中,注意保護(hù)傷口和各種管路,注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會(huì)陰護(hù)理等同時(shí)進(jìn)行。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.護(hù)理過程安全,患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
十五、床上洗頭
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
保持患者頭發(fā)清潔、整齊,感覺舒適。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度,選擇時(shí)間進(jìn)行床上洗頭。
3.準(zhǔn)備用物,房間溫度適宜,選擇合適的體位。
4.操作過程中,用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā),力量適中,避免抓傷頭皮。觀察患者反應(yīng)并溝通,了解患者需求。
5.注意保護(hù)傷口和各種管路。
6.清洗后,及時(shí)擦干或吹干頭發(fā),防止患者受涼。
7.保持床單位清潔干燥。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.護(hù)理過程安全,患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
十六、指/趾甲護(hù)理
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長(zhǎng)度適宜。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,指/趾甲的長(zhǎng)度。
3.選擇合適的指甲刀。
4.指/趾甲護(hù)理包括:清潔、修剪、銼平指/趾甲。
5.修剪過程中,與患者溝通,避免損傷甲床及周圍皮膚,對(duì)于特殊患者(如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者)要特 別小心;對(duì)于指/趾甲過硬,可先在溫水中浸泡10-15分鐘,軟化后再進(jìn)行修剪。
6.操作后保持床單位整潔。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.護(hù)理過程安全,患者出現(xiàn)異常情況時(shí),護(hù)士處理及時(shí)。
十七、安全管理
?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。
評(píng)估住院患者的危險(xiǎn)因素,采取相應(yīng)措施,預(yù)防不安全事件的發(fā)生。
?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。
2.評(píng)估住院患者,對(duì)存在的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施并向患者進(jìn)行指導(dǎo),如跌倒、墜床、燙傷的預(yù)防等。
3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行安全方面的指導(dǎo),囑患者注意自身安全,提高自我防范意識(shí)。
4.提供安全的住院環(huán)境,采取有效措施,消除不安全因素,降低風(fēng)險(xiǎn)。
?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者住院期間無因護(hù)理不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。