【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 護理服務(wù) 責(zé)任制護理

　　【摘 要】論述了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”引深的護理工作改革的重要意義，總結(jié)了開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程取得的患者、家屬、護士、醫(yī)生、醫(yī)院管理者和社會、政府滿意的成效，分析了開展優(yōu)質(zhì)護理示范工程中引發(fā)的思考和需要探討的問題，指出應(yīng)逐步建立起適合我國國情、以患者為中心的責(zé)任制整體護理模式。

　　2010年1月27日，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在全國護理工作會議發(fā)表了《夯實基礎(chǔ)，履行責(zé)任，努力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)》的報告，以創(chuàng)新的思路，開拓的精神，提出加強護理工作是實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵問題，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的客觀要求。拉開了護理工作改革的序幕。半年來，我國護理工作呈現(xiàn)出前所未有的好勢頭，贏得了患者的贊揚，醫(yī)生的認(rèn)可，醫(yī)院管理者的認(rèn)同。但也存在著不同的聲音，從護理工作改革的進程中引發(fā)了許多思考，與同道共同商榷。

　　1護理工作改革的重要意義所在

　　護理工作是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中發(fā)揮著不可替代的作用，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革不斷深入，必將涉及護理工作。

　　1.1護理工作改革的必然性

　　醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革，注定涵蓋護理工作。醫(yī)護對于患者是一個整體，共同為患者的治療、康復(fù)而工作。“三分治療，七分護理”，只講醫(yī)療改革，不注重護理改革，肯定舉步艱難，難以前行。政府對公立醫(yī)院改革的要求之一是要改革醫(yī)院內(nèi)部運行機制，深化人事制度改革，完善分配激勵機制。護士約占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的1/2到2/3，若先將護理人員管理加以改革，醫(yī)院人事制度改革就完成了一大半。

　　1.2護理工作改革的重要性

　　建國以來，我國護理事業(yè)發(fā)展迅速，護理工作取得了顯著成績，護士隊伍數(shù)量迅速增加，護理教育水準(zhǔn)明顯提升，護理技術(shù)水平不斷提高，護士待遇不斷改善，執(zhí)業(yè)條件越來越好。目前護士社會地位不高，收入不多，工作辛苦，護士利益難以維護，致使醫(yī)院護士離職有增無減。加之近年以來，很多醫(yī)院床位數(shù)不斷增加，使本來缺位的護士人數(shù)又相對減少，護士隊伍的不穩(wěn)定性，使臨床護理質(zhì)量難以保證。醫(yī)療技術(shù)、診療工作發(fā)展再快，如果缺乏有經(jīng)驗的護士護理，患者安全和醫(yī)療質(zhì)量也難以保證。一所醫(yī)院沒有良好的護理隊伍，這所醫(yī)院如何支撐？為穩(wěn)定護士隊伍，提高護理技術(shù)，改善護士服務(wù)，讓患者從另一個側(cè)面感受到醫(yī)院的春風(fēng)，護理工作改革是非常重要，醫(yī)院管理者必須認(rèn)識到這一點。

　　1.3護理工作改革的必要性

　　在護理工作取得成績的同時，我國護理工作還存在一定的問題。如較突出的是：護士只管打針、給藥等治療性工作，如患者有其他護理需求，家屬只能花錢自請護工進行護理，此舉實屬無奈。在經(jīng)濟條件和醫(yī)院硬件設(shè)施不如我國的俄羅斯、塞爾維亞和發(fā)達國家歐美、澳洲以及我國臺灣、香港的醫(yī)院均未有非護理人員護理患者的現(xiàn)象?？梢姡亲o理人員護理患者與國家發(fā)達程度沒有必然關(guān)系，關(guān)鍵是管理理念和護理模式問題。在其他國家和地區(qū)，讓沒有受過護理教育和訓(xùn)練的人護理患者，是不可思議的事。而在我國，硬件設(shè)施好過發(fā)達國家的醫(yī)院，病房里卻到處可見非護理人員護理患者的情景。這種狀況使得患者不滿意，家屬不滿意，醫(yī)生、院長不滿意。就連護士自己也不滿意，對此必須進行改革。

　　2 護理工作改革收到的成效

　　2010年1月底，衛(wèi)生部在南京召開全國護理工作會議，對護理工作提出了“服務(wù)改革大局，夯實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，樹立行業(yè)新風(fēng)，促進醫(yī)患和諧，提高患者滿意程度”的總體要求，并提出在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動。自全國護理工作會議至今，約半年的時間，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的開展，收到了十分顯著的成效。

　　2.1患者滿意

　　凡是開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”的病區(qū)，患者滿意度直線上升，北京市衛(wèi)生局所做的第三方滿意度調(diào)查，滿意度上升至99.3%.患者的表揚信比往年同期增多1～2倍，以往表揚信中和錦旗上只有醫(yī)生的名字，現(xiàn)在護士的名字也上了錦旗，患者人人知道自己的責(zé)任制護士是誰，出院時對責(zé)任護士千恩萬謝，護士親身體會到自己的付出得到了患者的信任和回報，護士的自豪感由衷而升。

　　2.2護士滿意

　　剛開始動員，一些護士不理解，認(rèn)為讓讀過多年書的護士去為患者洗頭、洗腳、擦身，是大材小用，是倒退。經(jīng)過這段時間的實踐，護士們的認(rèn)識有了轉(zhuǎn)變，并有了全新的體會。開始習(xí)慣護士長不再分工作，你打針，她發(fā)藥；而是分患者，護士們對自己分管的患者有著極強的責(zé)任心。以前，護士長排什么班就上什么班。例如，上治療班，護士上班就悶頭打針、輸液、到點下班?，F(xiàn)在不同了，責(zé)任護士對患者實施責(zé)任制整體護理，為自己分管的患者全面、全程負責(zé)，不僅要完成打針、輸液、服藥等工作，而且注重巡視患者、觀察病情，幫助有需要的患者，與患者溝通，解答患者的問題。護士把自己分管的患者放在心里，哪位患者該加液體了，哪位患者該解小便了，哪位患者該喝水了，哪位患者需要治療飲食，哪位患者需要改變體位，哪位患者需要重點照看……等等都放在心上。

　　2.3醫(yī)生滿意

　　優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房的護士們改變了護理模式，實行責(zé)任制整體護理。醫(yī)生們感到護士還是那些護士，但護士們上班的精神面貌不一樣了，對自己分工負責(zé)的患者非常關(guān)心，入院介紹、健康宣教、心理護理都做得非常到位，患者詢問的病情、用藥情況、藥物副作用，患者應(yīng)注意的問題都耐心解答，不懂的就問醫(yī)生，醫(yī)生們感到現(xiàn)在護士與患者的溝通多了，使醫(yī)生與患者溝通明顯容易了許多；護士能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，醫(yī)護關(guān)系更加緊密了，從實際工作中感受到了醫(yī)護是一家，密不可分。

　　2.4院長滿意

　　近半年來，凡是認(rèn)識到護理工作改革的重要性和必要性的院長們，都積極支持護理工作改革，特別是在“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”開展后，收到令人意想不到的效果，激發(fā)了院長們的積極性和熱情。院領(lǐng)導(dǎo)專門開會研究，專門到“示范病房”查房、聽取意見、解決問題，還專門派機關(guān)工作人員落實有關(guān)改革的工作項目。院領(lǐng)導(dǎo)親自協(xié)調(diào)，將擺藥工作協(xié)調(diào)到藥劑科，由藥師擺藥，下送到病房；改變了原由護士外取各種用品等現(xiàn)狀，由后勤下送到病房；組建了專門服務(wù)隊，幫助病房做外送、外取工作；加強了信息化建設(shè)，減少或取消了以前需護士代勞的工作……。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）

　　2.5社會滿意

　　我國改革開放30年來，很多醫(yī)院大樓一幢幢蓋起，樓內(nèi)裝修比發(fā)達國家的醫(yī)院還好，高檔設(shè)備不斷添置，三級醫(yī)院的硬件與發(fā)達國家相比無差別。但是，我國醫(yī)院在管理和服務(wù)方面比發(fā)達國家差得甚遠。落后的管理和服務(wù)，與先進的醫(yī)療技術(shù)水平、現(xiàn)代化的高樓大廈、的儀器設(shè)備形成了明顯的反差和鮮明的對照。特別是護理，住著這么好的病房，卻要家屬自己花很多錢請護工來陪護患者。患者家屬反映：“一人生病，全家受累；一人住院，全家陪護，與其說體現(xiàn)了血濃于水的親情，不如說是更多出于無奈和迫不得已……，”護工是沒有受過正規(guī)護理訓(xùn)練、沒有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，是根本不懂得如何護理患者的一個群體，由于患者及家屬的需要，就請其到醫(yī)院護理患者，根本談不上護理質(zhì)量。在我國，由于沒有強有力的法律保障，護士不被醫(yī)院管理者所重視，很多醫(yī)院護士數(shù)量多年配不到位；又缺少保護患者利益的法律，再加上護士教育、培訓(xùn)、帶教不到位，護理管理工作多年處于落后于其他國家，落后于香港、臺灣的狀態(tài)。近半年，在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房，患者家屬陪而不護，所有護理患者的工作均由護士和醫(yī)院聘請的受過訓(xùn)練的護理員來共同完成。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）

　　2.6政府滿意

　　在開始推行“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”時，一些省、市衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，這又是衛(wèi)生部刮的一陣風(fēng)，搞的一場運動，辦的一次活動，觀望、不積極，甚至反感，說怪話。經(jīng)過半年多的實踐，親眼看到護士們迸發(fā)出前所未有的積極性，親耳聽到患者發(fā)自肺腑的表揚，親自調(diào)查到護理質(zhì)量的提高促進了醫(yī)療質(zhì)量整體提高，醫(yī)患關(guān)系明顯改善，病房氛圍和諧溫馨，老患者都反映醫(yī)院服務(wù)變了，患者感動，家屬感謝，醫(yī)院醫(yī)療秩序好轉(zhuǎn)，各級政府支持力度加大。全國72所重點聯(lián)系醫(yī)院，啟動了678個優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房；全國31個?。▍^(qū)、市）確定了自己的重點聯(lián)系醫(yī)院，啟動試點病房5517個；北京市首批重點聯(lián)系的是11家醫(yī)院，在首批試點醫(yī)院的基礎(chǔ)上，又自愿報名，開展了71家醫(yī)院145個“示范病房”試點。衛(wèi)生部部長陳竺在看了醫(yī)政司關(guān)于“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動近期工作情況的報告后批示：這項工作做得好，應(yīng)予宣傳，先進典型和突出問題都要抓。馬曉偉副部長批示：優(yōu)質(zhì)護理工作已經(jīng)鋪開，試點和部分醫(yī)院取得了進展，積累了經(jīng)驗，有力地配合了公立醫(yī)院改革。

　　3護理工作改革需探討的問題

　　開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”，醫(yī)院都取得了顯著效果，這樣一件利國、利院、利民、利患的工作，在推廣的過程中，遇到了一些問題，值得從不同的層面、不同的醫(yī)院、不同的角度共同討論與思考，探討我國科學(xué)的、可行的、全面的護理管理、護理模式、護士教育、護士薪酬、護士職業(yè)生涯設(shè)計等等問題，共同推動我國護理事業(yè)的發(fā)展。

　　3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識不到位

　　盡管衛(wèi)生部發(fā)出號召要開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程，馬曉偉副部長在幾個月時間里，連續(xù)參加三次全國有關(guān)推動優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的會議，次次強調(diào)，但仍然有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識不到位。關(guān)鍵是，在這些領(lǐng)導(dǎo)的靈魂深處并沒有以患者為中心的概念。他們認(rèn)為，醫(yī)院的事情這么多，哪顧得上護理的事；醫(yī)院要花錢的地方那么多，怎么可能再多花錢聘護士；還有的院長說：醫(yī)院要管的事太多，護理工作只要不出事、不惹事、不添事就行了，根本顧不上管護士的事；護理工作沒有好的經(jīng)濟效益，聘那么多護士干什么，現(xiàn)在讓患者家屬請護工干得挺好，還減少醫(yī)院多聘護士的開支；讓高學(xué)歷的護士做基礎(chǔ)護理是大材小用。這些領(lǐng)導(dǎo)大會小會對員工講要以患者為中心。一遇到具體問題，根本就找不到方向，把握不了“以患者為中心”的航向。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）

　　3.2醫(yī)院管理缺條腿

　　在醫(yī)院管理中，醫(yī)療、護理、后勤保障三條腿缺一不可，一條腿沒管到位也站不穩(wěn)。可現(xiàn)在，院長們侃侃而談的都是增加多少床位、蓋多少房子、收多少錢，很少有院長談護理管理，都覺得護理工作沒啥可管的，天天那么做就行了。改革開放30年來，醫(yī)院的診療技術(shù)和硬件與國外沒什么更大的區(qū)別和距離，但在醫(yī)院管理，特別是護理管理和護理服務(wù)上差距甚大，有很大的改革空間，讓患者滿意的服務(wù)最直接的就是改革護理工作。院長管醫(yī)院，管好醫(yī)生、護士，醫(yī)療質(zhì)量就有了保證。所以，院長們應(yīng)靜下心來研究護理工作，探索護理模式，改革護士管理，摸索護士績效管理和激勵措施，設(shè)計護士職業(yè)生涯，讓醫(yī)院護士安心工作。醫(yī)生更多的時間是為患者看病、手術(shù)，與患者溝通、在患者床旁服務(wù)更多的是護士。所以，院長應(yīng)該認(rèn)識到護理管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，護理管理不科學(xué)，醫(yī)院管理就不可能到位，院長應(yīng)重視護理管理，兼顧醫(yī)院管理的全面性而不可顧此失彼。

　　3.3護理管理需要改革

　　現(xiàn)在要改變以前功能制的護理模式，實施責(zé)任制整體護理。功能制護理是以處理醫(yī)囑為中心的護理工作；而責(zé)任制整體護理則是以患者為中心的護理工作。所以新的護理模式必須要有相應(yīng)的護理管理方式的改革，這一改革就是要將護士由科主任管理，改革為護理部垂直管理，只有這樣的管理方式才能長久支撐以患者為中心的責(zé)任制整體護理。功能制護理病區(qū)護士人數(shù)是固定的，大家都圍著處理醫(yī)囑而忙碌，不管患者病情怎樣，上班的護士數(shù)量是固定的，基本不變。如實施責(zé)任制整體護理，就要以患者為中心，護理管理將從靜態(tài)轉(zhuǎn)向動態(tài)管理?；颊叨嗔?，病情重了，護士相對少了，就由總護士長或護理部調(diào)入護士加強護理工作；如患者少了，病情輕了，護士相對多了，就抽出到其他忙的病區(qū)工作，也可培訓(xùn)，也可輪休，使護士人盡其才，才盡其用，這樣才是真正以患者為中心的護士調(diào)配。目前，我國護理管理體制不順、機制不健全。雖說承認(rèn)護理是一門學(xué)科，卻把這一完整的學(xué)科，拆散打亂管理。護士分到各科，由科主任管護士，致使護士不能統(tǒng)一調(diào)配，不能統(tǒng)一培訓(xùn)，不能統(tǒng)一發(fā)放獎金，造成了護理管理不直接，科主任管理不在行，護士長、護士聽科主任指揮，護士上班不做護理工作的人大有人在。護士獎金跟著科室發(fā)，造成了護士績效管理和獎金發(fā)放不公平。

　　3.4護士編配不足

　　政府編配絕對數(shù)不足。公立醫(yī)院的床位，工作量應(yīng)由政府依據(jù)需求而定，再根據(jù)床位和工作量，編配適合的人力資源。如政府想為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，是一種編配和投入；如只想提供湊合的服務(wù)，是另一種編配和投入。目前這種編配和投入，醫(yī)院護士不夠用，只能讓家屬自請護工做護理。要想使患者的護理都由護士和醫(yī)院聘請的護理員完成，應(yīng)為醫(yī)院加大臨床護士的編配，或應(yīng)定責(zé)任護士護理患者的人數(shù)。另一方面是醫(yī)院管理問題。有的醫(yī)院編配比例不低，但占著護士名額，不在護理崗位的人、不做護理工作的人不少，會出現(xiàn)編配比例不低，有的醫(yī)院甚至還很高，但真正護理病人的護士不足，因此，需看真正在臨床一線的護士有多少，需看真正為患者做護理工作的有多少，必須保證護士做護理工作，才能使編配數(shù)與實際數(shù)相符，以確?；颊叩陌踩?。

　　3.5護士勞動價值沒體現(xiàn)

　　目前，護士工作量大，很辛苦，服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)卻很低，北京市24小時的一級護理7元，二級護理5元，三級護理3元，特護，護士24小時不離患者才25元。過去，由于護士的工作就是打針、發(fā)藥，收費多少沒人在意，連護士自己也沒覺得有什么需要改變的。自從護理模式改變，“示范病房”實施責(zé)任制整體護理，明確了護士的職責(zé)，責(zé)任護士對患者實施整體護理，包括：患者的病情觀察、打針、給藥、心理護理，為生活不能自理的患者翻身、扣背、擦身、大小便處理，個人衛(wèi)生，如：洗手、洗臉、洗腳、皮膚護理，入院、出院教育等等，只要患者病情需要，無論是基礎(chǔ)護理還是生活護理都由責(zé)任護士完成，依據(jù)患者病情及護理工作量可配“護理助理（護理員）”幫助護士一同工作，但責(zé)任都是責(zé)任護士的。護士應(yīng)做的等級護理內(nèi)容全部公示在病房，請患者監(jiān)督。這樣一種“以患者為中心”的護理模式的轉(zhuǎn)變，護士責(zé)任大了，做的事多了，護理工作強度加大了，傾注了護理的知識，體現(xiàn)了護士的技術(shù)能力和水平。面對這樣一種改革，護理等級收費也應(yīng)隨之加以改革，江蘇省率先對一、二、三等級護理收費進行改革，分別提高至90元、60元、30元。安徽省也得到了省物價部門的批準(zhǔn)，對開展優(yōu)質(zhì)護理并符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求的醫(yī)院和病房，可以按護理級別提高收費標(biāo)準(zhǔn)

　　3.6護理等級與護理工作量不對等

　　目前，醫(yī)生給患者開的醫(yī)囑，是依據(jù)各科患者病情而開的護理等級，醫(yī)生判定護理等級時有時會忽視患者的生活自理能力，致使護理等級與護理工作量不對等，各科各等級護理的患者的病情不盡相同，需要護士護理的內(nèi)容也不盡相同，如：神經(jīng)內(nèi)、外科的一級護理的患者所需護士做的工作要比眼科一級護理的患者需護士做的工作要多得多，重得多，應(yīng)該怎樣評價一患者護理難度或護理等級，這是需要護理部根據(jù)各專業(yè)不同的具體情況進行研究的。以護理工作難度來給不同級別、不同能力、不同水平的護士分配工作，這樣才能確保醫(yī)療安全和護理質(zhì)量。

　　3.7護士分類應(yīng)重新恢復(fù)

　　“文革”以前，有助理護士、護士助理（護理員），“文革”后護士分類就再也沒有恢復(fù)，致使目前沒有助理護士和護士助理。對護理工作進行改革，護士工作量明顯增加，如有助理護士和護士助理就可幫助護士共同完成對患者的整體護理。歐美、澳洲都有護士助理協(xié)助護士工作，使護理工作更加到位。但應(yīng)明確，助理護士或護士助理不能對患者護理工作負責(zé)，只能在責(zé)任護士指導(dǎo)下做一些生活護理，但做得好壞責(zé)任都在責(zé)任護士。醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理此外，應(yīng)加強?？谱o士的培訓(xùn)，如重癥監(jiān)護專業(yè)、急診護理專業(yè)、造口護理專業(yè)、新生兒護理專業(yè)、手術(shù)護理專業(yè)、精神病護理專業(yè)等等，有的國家多達24種?？谱o士培訓(xùn)，并授予?？谱o士證書，可應(yīng)聘各?？谱o士，報酬應(yīng)多于非?？谱o士。這樣也可激發(fā)護士不斷學(xué)習(xí)，不斷進步，為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)。

　　3.8績效考核應(yīng)進一步探索

　　護士工作績效考核一方面是要與報酬、獎金相掛鉤，以激勵護士積極工作；另一方面是要與晉職晉級相掛鉤，以確保所晉升護士的質(zhì)量，因為護士的能力和素質(zhì)與患者質(zhì)量是息息相關(guān)的。從來未護理過危重患者，只憑讀書、寫文章就評上主任護師的護理人員，對患者的護理沒有用途，也沒有什么意義，所以要想提升高一級職稱，必須有護理過多少危重患者的要求，否則不應(yīng)晉升。高學(xué)歷的護理人員不上護理班，不直接護理患者，就可不在護理行業(yè)。高學(xué)歷的護理人員，乃至已成為管理者的護理人員，也需要以身作則。把績效考核做科學(xué)了，分配公平了，導(dǎo)向明確了，這支護理隊伍就會樹起“以患者為中心”的正氣。要發(fā)揮績效考評的導(dǎo)向作用，必須做到崗位公開，崗位系數(shù)公開、條件公開、獎金公開、費用公開、排班公開。只有做到以上六公開，護士們都會明白，這種導(dǎo)向，是鼓勵上臨床班的護士、護理重危患者的護士、上夜班的護士，節(jié)假日上班的護士及在臨床工作的老護士。績效與分配不公，導(dǎo)向不對，只能調(diào)動少數(shù)人積極性；績效與分配公平，導(dǎo)向明確，可以調(diào)動大多數(shù)人的積極性，這樣，護士們會迸發(fā)出更大的積極性和更多的工作熱情，為患者提供滿意的服務(wù)。