急性心肌梗死（AMI）是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生持久而嚴(yán)重的缺血缺氧，甚至壞死，是心內(nèi)科急癥。起病急驟，病死率高，嚴(yán)重危害著患者的生命。隨著心血管疾病診斷治療技術(shù)的提高，尤其是溶栓療法的開展，使得急性心肌梗死的病死率也逐年下降。而溶栓治療的成功與否及并發(fā)癥的防治與護(hù)理密切相關(guān)，故我們必須給予高度的重視。

　　急性心肌梗死一旦確診，在發(fā)病6 h內(nèi)者需立即進(jìn)行溶栓治療。而目前多采用尿激酶進(jìn)行溶栓。其特點(diǎn)是直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝塊，從而發(fā)揮溶栓作用。對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。但由于增加纖溶酶活性，溶栓后常伴隨出血，血管再通后房性或室性心律失常等危險(xiǎn)以及患者可能出現(xiàn)再次梗死等并發(fā)癥。因此，溶栓治療時(shí)需做好準(zhǔn)備及溶后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

　　1.溶栓前準(zhǔn)備

　　入住CCU病房。絕對(duì)臥床休息，給予氧氣吸入，監(jiān)測(cè)生命體征，床旁全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，抽血查血常規(guī)，腎功、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血三項(xiàng)、建立兩條靜脈補(bǔ)液通道。準(zhǔn)備好除顫器、吸痰器、臨時(shí)起搏器、心電圖機(jī)及多巴胺、阿托品、腎上腺素等急救藥品。配合醫(yī)生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　2.溶栓方法

　　尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥，口服抗凝劑：腸溶阿司匹林片300 mg，波立維300～600 mg。溶栓后配合低分子肝素（克賽40 mg或達(dá)肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次維持療效，療程5～7天，繼以腸溶阿司匹林片、波立維口服。

　　3.溶栓期間進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)

　　以溶栓前記錄心電圖為基礎(chǔ)值，溶栓后第5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、8 h分別行全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，次日檢查全導(dǎo)心電圖至少4次，第3天3次，以后每日1次，并詳細(xì)記錄心電圖的確切日期、時(shí)間、ST段抬高值，特別注意觀察ST-T演變過程，以判斷溶栓效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常。

　　溶栓成功的間接指征：胸痛于2 h內(nèi)基本消失、心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14 h）內(nèi)和2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

　　4.溶栓后護(hù)理

　　溶栓后2 h內(nèi)評(píng)估胸痛是否迅速緩解和消失是判斷冠脈再通的有效指標(biāo)，故應(yīng)實(shí)行專人護(hù)理，密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)溶栓后的并發(fā)癥，并即時(shí)處理。

　　4.1　評(píng)估胸痛改善程度

　　詳細(xì)傾聽患者主訴，每15 min記錄一次胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間以及有無(wú)伴隨癥狀等，隨時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。

　　4.2　嚴(yán)密觀察生命體征

　　監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏，尿量，皮膚色澤及末梢循環(huán)，及時(shí)采取搶救措施。

　　4.3　注意實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

　　監(jiān)測(cè)心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時(shí)間，電解質(zhì)變化。

　　4.4　嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)

　　4.4.1　出血

　　出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥。尤其是老年、高血壓、糖尿病者更易出現(xiàn)。輕者為局部皮膚黏膜出血，重者可全身出血，甚至腦出血而危及生命。應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，有無(wú)散在的瘀斑、出血點(diǎn)、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有無(wú)血腫。盡量避免進(jìn)行動(dòng)脈穿刺及肌肉注射。嚴(yán)格床頭和書面交接，加強(qiáng)巡視。對(duì)危及生命的嚴(yán)重出血，應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備。

　　4.4.2　再灌注心律失常

　　溶栓后由于梗死血管再通，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、胸痛癥狀減輕、ST段恢復(fù)期或正常后突然出現(xiàn)心律失常，是判斷溶栓治療的有效指征之一，如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致猝死。溶栓患者必須進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，及早進(jìn)行治療。主要以室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)阻滯為多見。一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時(shí)行電除顫。

　　4.4.3　低血壓 
　　低血壓可由大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血有關(guān)。故需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，在溶栓的30 min內(nèi)，每5～10 min測(cè)一次血壓。溶栓后3 h內(nèi)，15 min測(cè)一次，之后1 h測(cè)1次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情，可延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。

　　4.4.4　溶栓后再梗死

　　患者溶栓后病情無(wú)緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)密切觀察心電圖及生命體征，盡快行再灌注治療，急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。

　　5.討論

　　早期有效的溶栓治療可以改善AMI的近遠(yuǎn)期預(yù)后，溶栓越早效果越好，應(yīng)該在6 h內(nèi)完成。而溶栓后患者的康復(fù)與溶栓前的準(zhǔn)備以及溶栓后的監(jiān)測(cè)、護(hù)理息息相關(guān)。因此作為心內(nèi)科護(hù)理工作人員應(yīng)了解溶栓的相關(guān)知識(shí)，不斷提高監(jiān)護(hù)水平，才能提高溶栓治療的安全性，大大改善急性心肌梗死的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。