過大的聯(lián)盟和機構(gòu)對市場并非有利，機構(gòu)膨脹過快可能導致管理效率下降，競爭下降。也就是拆和合的度的問題，這在中國同樣是需要深思的。

由于用人成本不斷攀升，加上奧巴馬醫(yī)改對醫(yī)院使用電子病歷的要求更加嚴格，進一步造成成本上升，越來越多獨立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生開始放棄自主經(jīng)營，改而加入醫(yī)院。這一趨勢近年來愈加明顯，甚至有醫(yī)生表示，由于越來越多的年輕人怕麻煩不愿自己執(zhí)業(yè)，未來10年獨立全科醫(yī)生可能成為“恐龍”。

舉個例子，在美國醫(yī)療相對發(fā)達的東部康涅狄格州，根據(jù)當?shù)匾患颐襟wCT Mirror2013年的統(tǒng)計，過去一年之內(nèi)越來越多的獨立執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生放棄了自己經(jīng)營的事業(yè)，轉(zhuǎn)而加入當?shù)刈畲蟮尼t(yī)療組織Yale-New Haven Health system，這家醫(yī)療組織在2012年到2013年之間招募了超過100名醫(yī)生。難怪當?shù)蒯t(yī)生說如果這一趨勢持續(xù)下去，獨立全科醫(yī)生真的要絕種了。

讓美國醫(yī)生放棄自主經(jīng)營的理由有三方面。首先是越來越高的用人成本。自營診所的全科醫(yī)生需要雇傭秘書、護士、助理等人員輔助其治療，而員工的工資和福利（主要是保險）近年來水漲船高，讓小型診所難以承受。其次，奧巴馬的醫(yī)改嚴格規(guī)定醫(yī)生和醫(yī)院使用電子病例，否則將會被處以罰款。電子病歷系統(tǒng)成本很高，購買系統(tǒng)和后期維護都是一大筆開銷，規(guī)模較小的診所無力承受。最后，越小的診所和保險公司的議價能力越弱。雖然耗材、用人和系統(tǒng)成本都在上升，小型診所卻不能以病人量為籌碼去和保險公司談判，在支付比例沒有上升的情況下，其他成本開銷卻快速上漲，導致很多獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生不得不加入大型醫(yī)療機構(gòu)。

獨立醫(yī)生真的會成為“恐龍”嗎？未來有這樣幾種可能性。一種是大小結(jié)盟。目前已經(jīng)在美國出現(xiàn)類似大型醫(yī)療機構(gòu)和小診所結(jié)盟的模式，比如Yale-New Haven Health system以折扣價為當?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)生建立電子病例體系，社區(qū)醫(yī)生可以選擇和Yale結(jié)盟或不結(jié)盟，這種合作模式能夠幫助大醫(yī)院拓展其服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)和便捷性，也可以幫助小醫(yī)院成為大聯(lián)盟的一部分和保險公司議價，并獲得相應(yīng)標準化的系統(tǒng)。

另一種可能則是是全科加專科組成的中型診所或聯(lián)合體。由守門人全科醫(yī)生加上幾位在領(lǐng)域內(nèi)有專長的醫(yī)生組成的中型診所在這一輪醫(yī)療變革中的存活可能性似乎比小型獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生更高。這類診所的規(guī)模稍大，配套方面可能更好，幾個不同領(lǐng)域的醫(yī)生聯(lián)盟有助于吸引更多客流，尤其是針對慢性病的內(nèi)科和全科醫(yī)生。

雖然獨立執(zhí)業(yè)不會真正絕種，但診所仍可能往稍大的規(guī)模和聯(lián)盟方向變化，這一方面是成本壓力所迫，一方面是和支付方議價的能力會增加。但過大的聯(lián)盟和機構(gòu)對市場并非有利，機構(gòu)膨脹過快可能導致管理效率下降，同時市場集中化雖然會增加服務(wù)方議價的能力，卻也可能造成競爭下降。因此在規(guī)模和成本控制中間必須要尋找一個平衡，既能夠幫助中小機構(gòu)承擔提高效率所需的成本，又不至于讓市場的分散和競爭消失導致獨大，也就是拆和合的度的問題，這在中國同樣是需要深思的。