為了讓考生更好的備戰(zhàn)2016全科主治醫(yī)師考試，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了以下知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)您考試復(fù)習(xí)有所幫助。

鋰劑常見(jiàn)的慢性不良反應(yīng)是粉刺和牛皮癬的加重，甲狀腺功能減退，腎源性尿崩癥(可隨減少劑量或暫停治療而好轉(zhuǎn))。如有間質(zhì)性腎病史，則有產(chǎn)生腎小管末端病損的危險(xiǎn)。

采用非典型的抗精神病藥利培酮(一般口服4～8mg/d)和奧蘭扎平(一般口服5～10mg/d)治療急性躁狂癥的做法日益多見(jiàn)，因?yàn)樗鼈儗?dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)極小。

抗驚厥藥，特別是丙戊酸鈉和卡馬西平，也得到廣泛應(yīng)用。它們對(duì)雙相障礙的確切治療機(jī)理尚不明確，但可能與γ-氨基丁酸能機(jī)制以及G蛋白信號(hào)系統(tǒng)有關(guān)。和鋰劑相比，它們的長(zhǎng)處主要是腎臟毒性小，治療用量幅度大。丙戊酸鈉(尤其是丙戊酸半鈉)已被核準(zhǔn)用于治療急性躁狂癥。和卡馬西平不同，丙戊酸半鈉不會(huì)抑制骨髓生長(zhǎng)，但可能引起兒童肝臟損害。丙戊酸半鈉可能導(dǎo)致成人體重增加，脫發(fā)，震顫?？R西平的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，復(fù)視以及癢疹?？R西平可自行分解代謝，因此在治療的第一個(gè)月內(nèi)必須不斷增加劑量，而丙戊酸半鈉則無(wú)須增量。

卡馬西平(口服可達(dá)28mg/kg/d左右)可用于治療雙相障礙伴情感不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀者。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理美國(guó)很多醫(yī)生采用丙戊酸半鈉(口服可達(dá)每日60mg/kg)作為情感穩(wěn)定劑，用于急性治療，特別是敵意，易激惹的躁狂癥患者。在治療期內(nèi)逐步增加劑量可迅速見(jiàn)效。

盡管焦慮性躁狂可以抗精神病藥處理，但治療仍選用丙戊酸半鈉(可達(dá)口服每日60mg/kg)，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)精神病性癥狀時(shí)。非典型的抗精神病藥氯氮平對(duì)頑固性混合躁狂障礙患者療效很好，但也有引起粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn);奧蘭扎平?jīng)]有這種風(fēng)險(xiǎn)，可作為替代用藥。對(duì)最嚴(yán)重的躁狂和混合狀態(tài)患者還可采用電休克法治療。

對(duì)于雙相Ⅱ型患者，任何有效的抗抑郁藥都可能導(dǎo)致急性治療性輕躁狂，但丁氨苯丙酮和帕羅西汀的風(fēng)險(xiǎn)最小。丁氨苯丙酮和帕羅西汀沒(méi)有療效的患者，可采用反苯環(huán)丙胺治療。發(fā)作間隙病情相對(duì)穩(wěn)定的患者和較少?gòu)?fù)發(fā)的患者，可單一應(yīng)用抗抑郁藥治療。其他大多數(shù)雙相Ⅱ型患者，還需應(yīng)用情感穩(wěn)定劑。鋰劑對(duì)雙相障礙抑郁階段的患者有一定的急性抗抑郁作用，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗抑郁藥合用，但最好與引起循環(huán)發(fā)作的可能性最小的抗抑郁藥合用。鋰劑的添加量為600～1200mg/d.抗抑郁藥也可添加丙戊酸半鈉500～1000mg/d.有些患者對(duì)復(fù)合應(yīng)用鋰劑與丙戊酸半鈉的反應(yīng)較好。

維持治療 獨(dú)立的一次躁狂癥發(fā)作，其治療期應(yīng)持續(xù)6個(gè)月以上。大多數(shù)躁狂發(fā)生在雙相障礙的復(fù)發(fā)過(guò)程中。兩次典型的雙相障礙發(fā)作間隔<3年時(shí)，應(yīng)用鋰劑維持治療。

血濃度應(yīng)維持在0.3～0.8mEq/L，一般可每日應(yīng)用2～5粒300mg膠囊。除非抑郁突破非常嚴(yán)重，否則不應(yīng)在預(yù)防期應(yīng)用抗抑郁藥，即便應(yīng)用，也只能持續(xù)4～12周。如隨后產(chǎn)生惡性精神運(yùn)動(dòng)加速或混合狀態(tài)，口服甲硫噠嗪50～300mg/d，持續(xù)1～4周可使患者回復(fù);奧蘭扎平5～10mg/d是一種切實(shí)可行的替代用藥。

對(duì)于不依從治療且難于駕馭的躁狂病人，可采用長(zhǎng)效吩噻嗪，如氟奮乃靜癸酸酯每3～4周肌注12.5～25mg.對(duì)于雙相障礙伴與情感不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀，超出"純"情感性障礙的界限者，往往就有必要間隔地應(yīng)用長(zhǎng)效抗精神病藥。

抗驚厥藥應(yīng)用比鋰劑更容易。口服卡馬西平400～2000mg/d(血濃度：6～12mg/L)，有治療效果。因有粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn)，須保持臨床警惕，關(guān)注定期全血計(jì)數(shù)。丙戊酸半鈉400～2000mg/d(血濃度：40～140mg/L)不會(huì)引起血液異常，但應(yīng)定期檢查肝功能。丙戊酸半鈉不大會(huì)導(dǎo)致精神遲鈍，因此常作為預(yù)防用藥。

對(duì)雙相障礙抑郁期的患者，部分邊緣性人格障礙患者的嚴(yán)重情感爆發(fā)，抗驚厥藥拉莫三嗪(口服可達(dá)200mg/d)特別有效。起始治療劑量為25mg;5%～10%的患者在早期可出現(xiàn)癢疹，為防止癢疹應(yīng)逐步增加劑量。出現(xiàn)癢疹后立即停藥可避免罕見(jiàn)而嚴(yán)重的Stevens-Johnson綜合征。加巴噴丁(gabapentin)的不良反應(yīng)很少，可作為治療頑固性病例的添加用藥。

快速循環(huán)的預(yù)防 即使服用鋰劑，抗抑郁藥也可在部分患者(例如，兼有雙相Ⅱ型和躁郁氣質(zhì)的患者)身上引起快速循環(huán)。最佳策略是防患于未然：在抑郁期限制抗抑郁藥的應(yīng)用。對(duì)于確定為快速循環(huán)型的患者，醫(yī)生須逐步停用一切可能導(dǎo)致循環(huán)發(fā)作的藥物，包括抗抑郁藥，興奮劑，咖啡因，苯二氮類和酒精。有時(shí)須住院治療。鋰劑(或丙戊酸半鈉)可與丁氨苯丙酮合用。由于邊緣性甲狀腺功能減退也提示快速循環(huán)型(特別是女性)，添加有激素的情感穩(wěn)定劑(例如，口服左旋甲狀腺素100～200μg/d)往往對(duì)此有效。有時(shí)卡馬西平也有一定療效。有些研究者將抗驚厥藥與鋰劑合用，試圖把這兩種藥的劑量控制在常規(guī)用量的1/2～2/3.尼莫地平(90mg，每日2次)這種鈣離子通道阻滯劑對(duì)于超速循環(huán)(亦即每隔幾天循環(huán)發(fā)作一次)也有療效，但它尚未成為既定治療用藥。

為獲得最佳療效，常有必要復(fù)合應(yīng)用情感穩(wěn)定劑。但最好避免采用卡馬西平-丙戊酸半鈉，丙戊酸半鈉-拉莫三嗪組合，因其存在毒性作用。

對(duì)季節(jié)性雙相或雙相Ⅱ型(秋冬抑郁，春夏輕躁狂)障礙患者而言，影像學(xué)治療法是一種相對(duì)較新的治療途徑。作為附加治療時(shí)，其作用可能發(fā)揮得最好。

妊娠期注意點(diǎn) 患病婦女如欲生育，必須符合至少2年的維持治療，停用鋰劑后沒(méi)有復(fù)發(fā)的條件。妊娠最初的三個(gè)月里停用鋰劑，目的是避免發(fā)生嬰兒心臟缺陷，如Ebstein畸形。在此期間還須停用卡馬西平和丙戊酸半鈉，因?yàn)樗鼈兛赡軐?dǎo)致神經(jīng)管缺陷。在妊娠頭三個(gè)月內(nèi)病情嚴(yán)重復(fù)發(fā)者，電休克療法要安全得多。如果有治療的絕對(duì)必要，在妊娠的4～9個(gè)月期間可以應(yīng)用情感穩(wěn)定劑，但在分娩前1～2周必須停用，產(chǎn)后過(guò)些天再恢復(fù)用藥。

心理教育和心理治療，爭(zhēng)取獲得家人的支持對(duì)預(yù)防嚴(yán)重復(fù)發(fā)很重要。患者以及與患者重要相關(guān)的人士往往須參加集體治療，讓他們一起了解雙相障礙的特點(diǎn)，社會(huì)后果，情感穩(wěn)定劑在治療過(guò)程中發(fā)揮的重要作用?；颊?，特別是雙相Ⅱ型障礙患者，可能不依從情感穩(wěn)定劑的治療，因患者抱怨這些藥物"治療過(guò)度"，認(rèn)為自己不如以前靈活，失去創(chuàng)造性。醫(yī)生應(yīng)向他們解釋創(chuàng)造性減退的情況相對(duì)罕見(jiàn)，因?yàn)榍楦蟹€(wěn)定劑總體上為患者提供了更多參與人際，學(xué)習(xí)，職業(yè)和藝術(shù)活動(dòng)的機(jī)會(huì)。醫(yī)生必須了解患者的職業(yè)特點(diǎn)，彈性掌握用藥劑量，確保病情不會(huì)復(fù)發(fā)。

個(gè)別心理治療可以幫助病人更好地應(yīng)對(duì)生活中的難題，適應(yīng)自己新的身份。患者潛意識(shí)里知道自己周期性地失控會(huì)造成重大損害，但他們抱怨被醫(yī)生控制了。有鑒于此，醫(yī)生在時(shí)機(jī)合適時(shí)，可考慮滿足患者的部分要求，適度減低情感穩(wěn)定劑的劑量;復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的上升可由患者依從性的增加以及相互信賴的醫(yī)患關(guān)系得到平衡。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象，例如睡眠要求減少，可應(yīng)用小劑量抗精神病藥(如甲硫噠嗪50～100mg)，持續(xù)幾個(gè)夜晚。來(lái)自配偶和家人的關(guān)心有助于緩解人際關(guān)系危機(jī)。應(yīng)建議患者避免應(yīng)用興奮劑和酒精，注意作息制度，識(shí)別復(fù)發(fā)的早期征象。如果患者有胡亂揮霍的傾向，應(yīng)囑咐將錢(qián)財(cái)交由可信賴的家人掌管。對(duì)于有性欲亢進(jìn)傾向的患者，應(yīng)告知性混亂對(duì)夫妻關(guān)系的影響(離婚)以及感染疾病的危險(xiǎn)(特別是艾滋病)。

以上就是全科主治醫(yī)師雙相障礙之鋰劑相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，祝您取得好成績(jī)。