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注：1、本表一式三份，一份存申請人原所在大軍區(qū)級單位聯(lián)（后）勤機(jī)關(guān)衛(wèi)生部門，一份存地方省級衛(wèi)生行政部門，一份存本人人事檔案。

2、 “縣級衛(wèi)生行政部門初審意見”一欄，由現(xiàn)工作單位相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章，如沒有單位的，由個人人事檔案存放地主管部門加蓋公章（用以證明該申請表所載內(nèi)容與檔案記載內(nèi)容相符）；3、 “地、設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門意見”一欄，由現(xiàn)工作單位所在區(qū)、縣衛(wèi)生局出具意見并加蓋公章。如沒有單位的，由個人人事檔案存放地所在區(qū)、縣衛(wèi)生局出具意見并加蓋公章。