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題號(hào)?:男36歲、腹痛、腹瀉、既往胃食管返流病
解析:
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
①發(fā)病誘因:有無著涼,有無食用油膩食物,有無飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)。
②腹痛:性質(zhì)與程度,有無規(guī)律性,有無放射,加重或緩解因素。
③腹瀉:發(fā)作時(shí)大便次數(shù)、量、性狀(需詢問有無膿血或粘液便),有無特殊氣味,有無里急后重。發(fā)作頻度及持續(xù)時(shí)間,加重或緩解因素。
④伴隨癥狀:有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹,有無頭暈、心悸、口渴。
2.診療經(jīng)過
①是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:腹部透視或腹部立位X線平片。
②治療情況:是否禁飲食、胃腸減壓、輸液,療效如何。
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無腹部手術(shù)史,有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病、血栓、栓塞、腫瘤病史,有無腫瘤疾病家族史。
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