【考點(diǎn)精講】腎及輸尿管結(jié)石

2020-05-07 13:19 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

腎及輸尿管結(jié)石是外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的內(nèi)容，為了幫助大家了解，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下：

輸尿管解剖上的3個(gè)狹窄段：①腎盂與輸尿管連接處；②輸尿管跨越髂血管處；③輸尿管穿過膀胱壁段。

1.臨床表現(xiàn) 主要癥狀是疼痛和血尿，鏡下血尿更為常見。疼痛多發(fā)生在腎區(qū)或上腹部。隱痛或鈍痛是較大結(jié)石在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起腎積水所致。絞痛是較小結(jié)石在腎盂或輸尿管內(nèi)移動(dòng)和刺激，引起肌肉痙攣所致。腎絞痛為突然發(fā)生，如刀割樣，同時(shí)伴有放射痛：腎結(jié)石由腎區(qū)向內(nèi)下方放射，輸尿管結(jié)石向下腹部、外陰區(qū)和股內(nèi)側(cè)放射。

2.診斷

（1）病史和體征：有典型腎絞痛和血尿史。體檢時(shí)腎區(qū)可有壓痛和叩擊痛。輸尿管末端的較大結(jié)石，有時(shí)可經(jīng)直腸或陰道觸及。

（2）化驗(yàn)檢查：尿液鏡檢紅細(xì)胞增多，有時(shí)可見較多的結(jié)晶。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，應(yīng)測(cè)定血和尿中的鈣、磷值及甲狀素腺激素，以除外甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

（3）X線檢查：是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要措施。進(jìn)行排泄性尿路造影，可了解結(jié)石與腎和輸尿管的關(guān)系以及兩腎功能。

3.治療原則

根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置、腎功能及全身情況，確定治療方案。

（1）保守治療 結(jié)石小于0.6cm、光滑、無尿路梗阻及感染，應(yīng)先采用保守療法。

1）腎絞痛的治療：注射阿托品、哌替啶，應(yīng)用吲哚美辛、黃體酮等，均可緩解腎絞痛。

2）中西醫(yī)結(jié)合治療：對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用。包括中西藥物、解痙、利尿、針刺等治療。

3）口服結(jié)石溶解劑：口服枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉等，以堿化尿液，對(duì)尿酸結(jié)石的預(yù)防和治療有意義?？诜然@使尿液酸化，有利于防止感染、結(jié)石的發(fā)生。

4）體外震波碎石：通過X線或超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，聚焦后進(jìn)行震波碎石。除結(jié)石遠(yuǎn)端有尿路梗阻、妊娠、過度肥胖等不能體外震波碎石，上尿路結(jié)石均適用此法治療。

（2）非開放手術(shù)治療

1）輸尿管套石術(shù)：經(jīng)膀胱鏡插入套石籃或環(huán)狀輸尿管插管套取結(jié)石。

2）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)：可在直視下取出結(jié)石?；蛴贸暋⒁弘娦?yīng)和激光等碎石治療。

3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下取石或超聲碎石。適用于腎盂結(jié)石及對(duì)巨大結(jié)石或鑄形結(jié)石應(yīng)結(jié)合ESUL腎盞結(jié)石。

（3）開放手術(shù)方法

1）手術(shù)指征

①結(jié)石直徑大于1cm，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。

②結(jié)石直徑雖小于1cm，但經(jīng)保守治療3個(gè)月后，出現(xiàn)梗阻側(cè)腎積水者。

③合并尿路梗阻者。

④合并較重的泌尿系感染，且經(jīng)治療無效者。

2）手術(shù)方式

①腎盂切開取石術(shù)：適用于大于1cm的結(jié)石，或合并梗阻、感染的結(jié)石。

②腎竇腎盂切開取石術(shù)：沿腎竇分離至腎內(nèi)腎盂后切開，可向腎盞延伸擴(kuò)大切口，取出較大結(jié)石。

③腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：一些較大結(jié)石由腎盂切口不能取出時(shí)，可用此法。

④腎部分切除術(shù)：適用于結(jié)石位于腎的一極，或擴(kuò)張、引流不暢的腎盞內(nèi)，或有多發(fā)性砂石狀結(jié)石，不切除腎組織不易去除干凈時(shí)，可行此手術(shù)。

⑤腎切除術(shù)：適用于一側(cè)腎結(jié)石引起嚴(yán)重的腎破壞，經(jīng)檢查證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能尚好時(shí)，可切除患腎。