閉合性膈肌破裂-外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)

膈肌破裂絕大多數(shù)為左側(cè)，少數(shù)為右側(cè)或雙側(cè)。破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱為膈肌心包破裂。少數(shù)為膈肌附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進(jìn)入胸腔的臟器以胃為最多見，依次為脾、結(jié)腸、網(wǎng)膜、小腸和肝臟等。由于破裂膈肌的運(yùn)動(dòng)功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，甚至呼吸衰竭和休克。進(jìn)入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫，可出現(xiàn)胃腸梗阻癥狀，甚至發(fā)生絞窄。并發(fā)胃腸破裂時(shí)可引起胸腹腔感染。查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸廓膨隆、活動(dòng)受限、叩之濁音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失或可聽到腸鳴音，而腹部常明顯凹陷，有時(shí)腸鳴音亢進(jìn)。X線胸片上顯示一側(cè)膈肌升高，膈頂輪廓消失，膈上出現(xiàn)腸管陰影或液平面，或有一蕈狀陰影突入右側(cè)胸腔，縱隔向健側(cè)移位。對(duì)仍不能確診的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍片，可見胃管出現(xiàn)于胸腔內(nèi)，經(jīng)胃管注入造影劑（碘劑），更能證實(shí)診斷。懷疑右側(cè)膈肌破裂時(shí)可注入人工氣腹200～300毫升，立位拍片若見氣體未在腹腔而在胸腔則可確診。閉合性膈肌破裂大多有合并傷，最多者為肋骨骨折和其他部位骨折，其次為脾或肝破裂、胃腸破裂，以及顱腦損傷等。

膈肌破裂必須手術(shù)治療。若不懷疑有腹腔內(nèi)臟器破裂，則經(jīng)胸切口，顯露佳，且探查發(fā)現(xiàn)有脾或腎等破裂時(shí)，亦可經(jīng)膈肌裂口予以修復(fù)或切除。若確診有腹內(nèi)臟器破裂時(shí)，則經(jīng)腹切口，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理迅速修復(fù)和還納腹內(nèi)臟器，修補(bǔ)膈肌，多數(shù)不需要再開胸而只需行閉式引流術(shù)。由于膈肌破裂的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常不典型且合并傷多，約有1/3～1/2病例是在開胸或開腹探查手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)。因此，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其提高警惕，術(shù)中注意探查。膈肌破裂的總死亡率為18%～～26%，其中半數(shù)死于合并傷。手術(shù)死亡率為10.5%.