按照外科主治醫(yī)師考試的考試大綱要求，需掌握ARDS的發(fā)病機制發(fā)病機制，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了相關內(nèi)容，幫您復習該內(nèi)容，祝您考試順利通過。

ARDS的病因各異，但是病理生理和臨床過程基本上并不依賴于特定病因，共同基礎是是肺泡-毛細血管的急性損傷。肺損傷可以是直接的，如胃酸或毒氣的吸入，胸啊創(chuàng)傷等導致內(nèi)皮或上細胞物理化學性損傷。而更多見的則是間接性肺損傷。雖然肺損傷的機制迄今未完全闡明，但已經(jīng)確認它是系統(tǒng)性炎癥反應綜合征的一部分。在肺泡毛細血管水平由細胞和體液介導的急性炎癥反應，涉及兩個主要過程即炎癥細胞的遷移與聚集，以及炎癥介質(zhì)的釋放，它們相輔相成，作用于肺泡毛細血管膜的特定成分，從而導致通透性增高。

1. 炎癥細胞的遷移與聚集：

幾乎所有肺內(nèi)細胞都不同程度地參與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病，而作為急性呼吸窘迫綜合征急性炎癥最重要的效應細胞之一的則是多形核白細胞（PMNs）。分離人且間質(zhì)中僅有少量PMNs，約占1.6%.在創(chuàng)傷、膿毒血癥、急性胰腺炎、理化刺激或體外循環(huán)等情況，由于內(nèi)毒素脂多糖（LPS）、C5a、白細胞介素-8（IL-8）等因子作用，PMNs在肺毛細血管內(nèi)大量聚集，首先是附壁流動并黏附于內(nèi)皮細胞，再經(jīng)跨內(nèi)皮移行到肺間質(zhì)，然后藉肺泡上皮脫屑而移至肺泡腔。這一過程有多種黏附分子的參與和調(diào)控。PMNs呼吸暴發(fā)和釋放其產(chǎn)物是肺損傷的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學'教育網(wǎng)搜集整理肺泡巨噬細胞（AMs）除作為吞噬細胞和免疫反應的抗原遞呈細胞外，也是炎癥反應的重要效應細胞，參與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病，經(jīng)刺激而激活的AMS釋放IL-1、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和IL-87等促使PMNs在肺趨化和聚集很可能是ALI的啟動因子。血小板聚集和微栓塞是急性呼吸窘迫綜合征常見病理改變，推測血小板聚集和微栓塞是急性呼吸窘迫綜合征常見病理改變，推測血小板及其產(chǎn)物在急性呼吸窘迫綜合征如病機制中也起著重要作用。近年發(fā)現(xiàn)肺毛細血管和肺泡上皮細胞等結(jié)構細胞不單是靶細胞，也能參與炎癥免疫反應，在急性呼吸窘迫綜合征在次級炎癥反應中具有特殊意義。

2. 炎癥介質(zhì)釋放：

炎癥細胞激活和釋放介質(zhì)是同炎癥反應伴隨存在的，密不可分，這里僅為敘述方便而分開討論。以細菌LPS刺激為例，它與巨噬細胞表面受體結(jié)合，引起細胞脫落和細胞小器釋放眾多介質(zhì)，包括：①脂類介質(zhì) 如花生四烯酸代謝產(chǎn)物、血小板活化因子（PAF）；②反應性氧代謝物 有超氧陰離子（O2-）、過氧化氫（H2O2）、羥根（OH·）和單體氧（IO2），除H2O2外，對稱氧自身虛夸。③肽類物質(zhì) 如PMNs/AMs蛋白酶、補體底物、參與凝血與纖溶過程的各種成份、細胞因子，甚至有人將屬于黏附分子冢族的整合素也列如此類介質(zhì)。前些年對前兩類介質(zhì)研究甚多，而近年對肽類介質(zhì)尤其是炎前細胞因子和黏附分子更為關注，它閃可能是啟動和推動急性呼吸窘迫綜合征“炎癥瀑布”、細胞趨化、跨膜遷移和聚集、炎癥反應和次級介質(zhì)釋放的重要介導物質(zhì)。

3. 肺泡毛細血管損傷和通透性增高：

維持和調(diào)節(jié)毛細血管結(jié)構完整性和通透性的成分包括細胞外基質(zhì)、細胞間連接、細胞骨架以及胞飲運輸與細胞底物的相互作用。急性呼吸窘迫綜合征的直接和間接損傷對上述每個環(huán)節(jié)都可以產(chǎn)生影響。氧自身基、蛋白酶、細胞因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及高荷電產(chǎn)物（如中性粒細胞主要陽離子蛋白）等可以通過下列途徑改變膜屏障的通透性；（1）裂解基底膜蛋白和（或）細胞粘附因子；（2）改變細胞外系纖維基質(zhì)網(wǎng)結(jié)構；（3）影響細胞骨架的纖絲系統(tǒng)，導致細胞變形和連接撕裂。

4. 肺水腫的產(chǎn)生：

創(chuàng)傷、休克及各種致病因素等使肺循環(huán)血液灌流不足，都可直接損害肺泡和毛細血管。通過各種損害介質(zhì)，如微血栓、血管活性物質(zhì)或炎癥反應介質(zhì)等引起肺泡-毛細血管膜的損害，使其通透性增加，液體便可從毛細血管內(nèi)漏至肺泡或間質(zhì)中，產(chǎn)生肺水腫。此外，休克、創(chuàng)傷或其他致病因素使腦血流灌注不足，腦代謝作用降低，產(chǎn)生反射性肺血管痙攣，從而引起肺靜脈壓增加。輸液過量等也都會加速肺水腫的產(chǎn)生。

有人觀察到血循環(huán)中的粒細胞、血小板及組織巨噬細胞中，都含有各種炎癥介質(zhì)，如粒細胞的溶酶體水解酶及磷脂酶，當它們被釋放進入肺循環(huán)中，便可使肺泡毛細血管膜產(chǎn)生廣泛性損害，使通透性增加，蛋白質(zhì)、血細胞及液體便可漏出血管外。醫(yī)學'教育網(wǎng)搜集整理同時血小板可分解出組胺、血清素及激肽，使血管內(nèi)皮細胞收縮，細胞間隙加寬，蛋白質(zhì)等易于滲出，也都有利于肺水腫的形成。

開始，水腫液僅出現(xiàn)在肺小動脈周圍的肺間質(zhì)組織，以后逐漸增多，流至呼吸性細支氣管，最后充滿整個肺泡，發(fā)生通氣/血流灌注比例失調(diào)，形成低氧血癥。

5. 肺內(nèi)微血栓形成：

Solliday等認為各種損害因素，都有可能使體內(nèi)兒茶酚胺量增高，有時在治療過程中也可引起醫(yī)源性兒茶酚胺增加。兒茶酚胺增加有利于誘發(fā)血小板凝集，形成微血栓，當它們流至肺臟，即可阻塞肺的小動脈，引起肺循環(huán)障礙。凝集的血小板還可釋放出血清素和組胺，產(chǎn)生支氣管痙攣，影響肺的通氣功能。當血栓形成，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時，也會釋出血管活性肽，后者可更加重局部血管及支氣管痙攣，肺動脈壓增高，肺泡毛細血管通透性增加，從而產(chǎn)生肺泡及間質(zhì)出血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白沉積。此外，栓塞可影響肺營養(yǎng)血管的血流灌注，引起肺組織結(jié)構破壞，最后使肺順應性降低，產(chǎn)生呼吸窘迫綜合征。但Malik等認為，微血栓形成必須與血管內(nèi)凝血同時存在，才會發(fā)生呼吸窘迫綜合征。

6. 肺泡表面活性物質(zhì)生成減少：

當呼吸窘迫綜合征發(fā)生時，常有I型肺泡上皮細胞損害，它的破壞，不但嚴重地損害肺泡毛細血管在血管屏障的完整性，而且還必須由Ⅱ型上皮細胞分化代替破壞了的I型上皮細胞，所以直接影響了肺泡表面活性物質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量。此外，由于肺泡水腫液體充盈，肺泡表面活性物質(zhì)的活性亦有降低，肺泡將趨于萎縮，因此肺容量即可下降，產(chǎn)生呼吸困難。

創(chuàng)傷、手術或其他疾病以后發(fā)生的呼吸窘迫綜合征，往往有一定潛伏期，表面活性物質(zhì)的半衰期是18～24h，兩者在時間上近似，因此，有人認為呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，是由于表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少所致。