【名稱】腎切開取石術（Nephrolithotomy）

【適應證】

（1）腎盞結石，結石大于腎盞頸部不能經(jīng)腎盂切開取石者。

（2）嵌頓于腎盂、腎盞的鹿角形結石，不能經(jīng)腎竇內(nèi)腎盂切開取石者。

【術前準備】

（1）若有急性尿路感染，應待治愈后再行手術。無感染病例，從術前48h開始應用抗生素，以預防術后感染。

（2）備血300～600ml.

【麻醉與體位】同“腎盂切開取石術”。

【手術步驟】

（1）切口及顯露腎臟：經(jīng)第11肋間切口顯露腎臟。因多需暫時阻斷腎臟血流，應游離整個腎臟，亦應分離出腎動、靜脈主干。

（2）阻斷腎臟血流：游離出腎蒂血管后，在腎實質切開前，用無創(chuàng)傷血管鉗或血管夾鉗夾腎動、靜脈，以暫時阻斷腎臟血流。

圖1腎臟對缺血耐受力較差，在常溫下1次阻斷腎臟血流時間最好不要超過15min，否則將會引起腎實質的損害。若估計腎實質切開取石不能在15min內(nèi)完成者，應行腎臟局部降溫，以延長腎臟對缺血的耐受時間，一般采用無菌等滲鹽水制成冰塊并搗成冰泥后敷于墊有紗布的腎臟表面，醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理數(shù)分鐘后使腎臟溫度明顯下降。在不妨礙手術操作的情況下，不斷向切口內(nèi)添加冰泥并吸出溶化的鹽水，以保持局部低溫；此外，尚可靜脈注射肌苷、甘露醇、呋塞米（速尿），以防止腎臟缺血性損害。

（3）單純腎實質切開取石：根據(jù)術前X線照片的結石位置，先用一穿刺針頭在相當于結石部位的腎實質表面穿刺探查，當針尖觸及結石時，即有堅實感或可聽到碰撞結石聲，將穿刺針留在原位不動。用尖刀片沿穿刺針切開腎實質，直至結石表面，輕輕將結石取出。

（4）腎盂及腎實質聯(lián)合切開取石：經(jīng)上述方法不能確定結石位置時，則應切開腎盂，伸入一手指在腎盂腎盞內(nèi)探查結石。觸及結石后，用手指頂住，在相應部位切開腎實質并取出結石。

（5）止血：結石取出后，應檢查其完整性并與X線照片對照，放入一細導尿管于腎盂內(nèi)反復用冷等滲鹽水沖洗，以沖出其內(nèi)的結石殘渣和血塊。若腎實質切口較小，可先開放腎蒂之血管夾，恢復腎臟血流。腎臟切口用兩手指捏攏暫時止血。腎實質切口內(nèi)的活動性出血應用細絲線貫穿縫扎（圖5）。較小的滲血，可用濕紗布壓迫，即可止血。

（6）縫合腎臟切口：經(jīng)腎實質切開的腎盂及腎盞用4-0可吸收線連續(xù)縫合，要使腎切口與腎盂隔開，避免術后腎實質滲血流入腎盂內(nèi)而發(fā)生血塊阻塞。腎實質切口用2-0可吸收線間斷縫合或間斷褥式縫合，腎包膜用細絲線間斷縫合。若腎內(nèi)無明顯出血，腎盂切口可用4-0可吸收線間斷縫合（圖6）。若腎內(nèi)滲血較多，應行腎盂造口或腎造口術。

（7）縫閉切口、放置引流：術畢，沖洗切口。將腎臟置于原位，腎周筋膜前后做兩層縫合以固定腎臟，腎周置橡皮管引流條1～2條，逐層縫閉切口。

【術中注意要點】

（1）嵌頓于腎盂腎盞的結石，在取石時動作要輕柔，腎實質切口的大小應適應結石順利取出，取石前用扁桃體剝離器或刀柄輕輕分離嵌頓，切忌暴力拉出結石，避免發(fā)生腎盂腎盞粘膜撕脫導致難以控制的腎內(nèi)出血。

（2）腎盞整形：腎盞頸狹窄影響尿液引流，甚至從腎實質切口漏尿，所以應行腎小盞重建。根據(jù)情況可采用兩種方法：一是相鄰腎小盞頸均狹窄可剪開間隔變成一較大腎盞，創(chuàng)緣縫合，敞開腎盞；二是單個腎盞頸狹窄可將頸口周圍的纖維組織剪除，邊緣用可吸收線縫合止血，擴大腎盞頸。

【術后處理】

（1）絕對臥床1～2周。

（2）密切觀察術后血尿情況及有無腎內(nèi)出血。

（3）繼續(xù)應用抗菌藥物，防止感染。

（4）橡皮引流管于術后72h拔除。

（5）若有腎盂造口，手術后7～10d拔除。