體溫的評估和護理—基礎護理:

一、異常體溫

1.發(fā)熱——因產熱增加而散熱減少而導致體溫高于正常范圍，稱為發(fā)熱醫(yī)學教育|網搜集整理。

（1）發(fā)熱程度：（以口腔溫度為標準）

①低熱為37.3℃～38℃；

②中度熱為38.1℃～39.0℃；

③高熱為39.1℃～41℃；

④超高熱為41.0℃以上。

（2）發(fā)熱的過程，可分為三個階段：

①體溫上升期——特點為產熱>散熱，患者表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無汗。體溫上升方式有驟升（如肺炎球菌性肺炎）和漸升（如傷寒）。

②高熱持續(xù)期——特點為產熱和散熱在較高水平上趨于平衡，患者表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱、呼吸和脈搏加快。高熱持續(xù)時間因疾病及治療效果而異。

③退熱期——特點為散熱增加而產熱趨于正常，患者大量出汗，皮膚溫度降低。退熱方式有驟退和漸退兩種。體溫下降時因大量出汗，易出現(xiàn)虛脫，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等，護士應注意觀察。

（3）熱型

①稽留熱——體溫在39℃以上，持續(xù)數日或數周，日差不超過1℃，常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

②間歇熱——體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數小時或更長時間，然后很快下降至正?；蛘Ｒ韵?，經過一個間歇時間后，又再次升高，如此反復發(fā)作，見于瘧疾。

③弛張熱——體溫高低不一，日差>1℃，最低溫度高于正常水平，見于敗血癥等。

④不規(guī)則熱——體溫在一日中的變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。

（4）體溫過高患者的護理

2.體溫過低——體溫在35℃以下稱體溫過低，常見于早產兒及全身衰竭的危重患者。對體溫過低患者的護理首先應提高室溫，以24℃～26℃為宜，還可用熱水袋保暖。

3.與體溫相關的護理診斷

（1）體溫過高

①主要診斷依據：體溫高于正常范圍。

②次要診斷依據：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸心跳加快、痙攣或驚厥。

③相關因素：暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動、藥物或麻醉、衣著不當、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、不能出汗等。

（2）體溫過低

①主要診斷依據：體溫在正常范圍以下，皮膚發(fā)涼、蒼白。

②次要診斷依據：毛細血管充盈減慢、甲床青紫、汗毛豎起。

③相關因素：暴露在低溫環(huán)境中、患病或創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、衣著不當、藥物引起的血管擴張、新陳代謝下降等。

二、測量體溫的方法

1.口腔測量法

2.腋下測量法

3.直腸測量法

三、體溫曲線的繪制

將所測體溫繪于體溫單上，用藍鉛筆繪制，符號為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“⊙”，用藍筆或用骨棒蘸藍油印打印在體溫單上。相鄰兩次符號用藍線相連。降溫半小時后所測得的溫度，繪在降溫前溫度符號的同一縱格內，用紅圈表示，以紅虛線和降溫前的溫度符號相連。如體溫和脈搏符號在體溫單的同一點上，則在體溫符號外繪一紅圈。

四、體溫計的清潔、消毒和檢查法

1.體溫計的清潔消毒，常用消毒液有：1%過氧乙酸、75%乙醇、20%碘伏、l%消毒靈。將體溫計用后放人消毒液中浸泡30min，換另一容器后，再浸泡30min.浸泡時口表、肛表分開放置。

2.體溫計的檢查法：將體溫計的水銀甩至35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃以下的溫水內，3分鐘后取出，讀數相差上下0.2℃以上或水銀柱有裂隙者，不能使用。