美國印象：深入細致的藥學服務與實踐：

受醫(yī)院百人計劃項目資助，我有幸于2012年9-12月赴桑佛德大學（Samford University）訪問學習。

桑佛德大學建于1841年，是美國阿拉巴馬州最大的私立大學，占地209英畝。藥學院成立于1927年，教職員工59人，每年招收學生120人左右。

學習期間，我先后在庫珀綠色慈善醫(yī)院（Cooper Green Mercy Hospital）、阿拉巴馬大學醫(yī)學院西院（UAB Medical West Hospital）、佩里縣診所（Perry County Clinic）和基督醫(yī)療中心（Christ Medical Center）進行臨床藥學技能、藥事管理方向的學習，了解了社區(qū)和診所藥房的工作流程和內(nèi)容、臨床藥師在醫(yī)院與社區(qū)的不同作用，并體驗了桑佛德大學藥學博士生的教學培養(yǎng)模式。

美國的藥學服務

高血壓、糖尿病等慢病的藥學服務

藥學服務是一種過程，藥師通過與病人和其他專業(yè)人員合作，設計治療計劃，執(zhí)行和監(jiān)測將會對病人產(chǎn)生的治療效果。當患者未經(jīng)用藥指導就已出院時，藥師會對患者進行電話囑藥，進行用藥指導。

家庭隨訪也是一種重要的形式，主要由藥師和藥學實習學生以“患者輔助項目”的方式開展，即主動到高齡、獨居或殘疾等行動不便的患者家中定期進行藥學服務，測量患者的血糖和血壓值，了解患者的藥物使用情況。

對處方藥的適宜性判斷是體現(xiàn)藥師專業(yè)能力的一個指標，部分醫(yī)院的藥師被授權(quán)能夠根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整糖尿病患者的降糖藥劑量。

在庫珀綠色慈善醫(yī)院，護士、藥師和營養(yǎng)師共同組織進行對糖尿病患者的教育。首先，執(zhí)業(yè)護士講解糖尿病的疾病情況，包括病因、癥狀、控制方法（飲食、運動及藥物）、血糖儀的使用及胰島素的注射方法；藥師及實習藥學博士生講解降糖藥的使用和注意事項；最后由營養(yǎng)師介紹糖尿病患者如何控制飲食。

萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測

阿拉巴馬大學醫(yī)學院的藥師每天根據(jù)患者的腎功能計算使用萬古霉素初始劑量和用藥頻率，并監(jiān)測患者萬古霉素的血藥濃度。若初始劑量與實際首次用量不相符，或使用維持劑量時的用藥頻度未能使患者的萬古霉素血藥濃度維持在目標血藥濃度時，藥師會發(fā)電子郵件或打電話給醫(yī)生建議。一些醫(yī)院則直接授權(quán)藥師可調(diào)整萬古霉素的劑量及用藥頻度，同時藥師會在患者的病歷及電子信息系統(tǒng)中進行記錄，以此與醫(yī)生進行溝通。

抗生素的序貫治療

如果患者能口服藥品，無消化道潰瘍、出血、腸道梗阻等，血藥濃度平穩(wěn)，使用一天以上且需繼續(xù)用藥時，藥師有權(quán)將注射劑型與口服劑型生物利用度基本相近的抗生素替換成口服藥，如喹諾酮類、甲硝唑等，同時藥師在病歷中記錄更改的內(nèi)容和原因。

藥師開展健康教育

在進行藥學服務的同時，美國的藥師還積極開展藥學健康教育，如：設立展臺、開通廣播節(jié)目等通過媒介講解安全用藥的知識，宣傳藥師在保障患者健康中所起到的重要作用。

影響用藥安全的因素主要是四大環(huán)節(jié)：醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為、護士處置行為、藥師實踐行為以及患者服藥行為。在美國，臨床藥師的藥學服務水平主要取決于藥師在執(zhí)業(yè)過程中向患者提供處方調(diào)劑、藥學服務、指導合理用藥和用藥咨詢等服務能力和水平。與患者的及時溝通、對患者用藥信息進行記錄、進行患者健康教育及用藥服務等等都是藥師在實踐行為中要實施的，但目前我國許多藥師忽略甚至缺失這一點。

藥事管理

美國藥師的工作范圍

臨床藥師通常先在醫(yī)院信息系統(tǒng)中檢查患者的實驗室指標醫(yī)學教育網(wǎng)編輯整|理，如果有異常，再進一步確認是不是藥物引起的或所用藥物是否會加重患者的指標異常。

McWhorter藥學院臨床藥學組的教師必須有一份在醫(yī)院、診所或社區(qū)的執(zhí)業(yè)工作。通常他們上午在藥房執(zhí)業(yè)，包括查看患者的實驗室指標以審核處方、進行患者用藥教育，部分在診所藥店執(zhí)業(yè)的藥師也會進行藥品的調(diào)劑工作。下午回藥學院講課、接待及解答學生的問題或進行其他事務性的工作。一些藥學院的老師也會為藥學技術(shù)員或藥師進行繼續(xù)教育培訓。

目前美國的大多數(shù)醫(yī)院已采用全信息化，患者所有的病程記錄、檢查等都由醫(yī)生、護士直接錄入醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，部分醫(yī)院需要藥師在醫(yī)院信息系統(tǒng)上審核確認處方后，該醫(yī)囑才生效，護士才能給患者用藥。庫珀綠色慈善醫(yī)院的藥師審核處方時可以對處方做的操作有停止醫(yī)囑、修改醫(yī)囑、暫停醫(yī)囑、更新療程、提醒醫(yī)生修改醫(yī)囑及審核確認醫(yī)囑。醫(yī)院藥師也負責配置靜脈輸液、調(diào)劑毒麻藥品及復核藥學技術(shù)員的調(diào)劑工作。

多數(shù)美國醫(yī)院采用Ominicell和Phynix兩種智能藥柜。藥學技術(shù)員根據(jù)護士傳輸?shù)闹悄芩幑竦乃幤费a充細目備藥，經(jīng)藥師核對簽字后藥學技術(shù)人員送入各病房的智能藥柜并錄入藥品數(shù)量。

美國規(guī)定任何出售處方藥物的藥店或藥品專柜，必須配備至少一名執(zhí)業(yè)藥師。藥師除了調(diào)劑處方和解答用藥疑問外，主要職責還包括審核患者所持藥方的真?zhèn)?，醫(yī)生所開的處方藥是否合理，開出的藥量是否符合患者的情況，以及根據(jù)患者的醫(yī)療保險類型來正確處理賬單等。

此外，藥師還可以在藥品研究、生產(chǎn)、質(zhì)量管理、經(jīng)營銷售以及政府機構(gòu)和藥學院校等領域工作。

藥品的不良反應上報

藥品的不良反應問題已成為全球關(guān)注的重點之一。美國食品藥品監(jiān)督管理局（簡稱FDA）在藥品不良反應（簡稱ADR）監(jiān)測和處理中積累了大量成熟的經(jīng)驗，并為其他國家紛紛效仿和參照。ADR監(jiān)測體系是由四方關(guān)鍵參與者共同合作構(gòu)建的，即FDA、產(chǎn)品制造商、醫(yī)務人員和藥學工作者以及患者。

抗菌藥物管理

在美國，主要從兩個方面強化抗菌藥物管理。一是建章立制確保所有醫(yī)院重視抗感染治療。每個醫(yī)院都有負責抗感染的專門委員會，該委員會由臨床藥師、醫(yī)師、微生物專家以及醫(yī)院領導等組成。二是強化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴防抗生素濫用現(xiàn)象?；颊哔I抗生素要過好幾道關(guān)：一是醫(yī)師關(guān)，抗生素是嚴格管制的處方藥，醫(yī)師如果不遵守規(guī)定亂開處方就會受到警告甚至吊銷行醫(yī)執(zhí)照的處罰。二是藥店關(guān)，沒有醫(yī)生的簽字，美國任何藥店、醫(yī)院都不可能把抗生素賣給患者。三就是監(jiān)管關(guān)，美國對抗生素管制很苛刻，定期考核醫(yī)師的抗菌藥知識，不及格者將停止其處方權(quán)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)

在美國的醫(yī)院，臨床藥師和醫(yī)生、護士一樣，在藥房或辦公室能看到病人所有醫(yī)療信息，包括實驗室檢查和病程記錄等。藥師還可以很方便地登錄多種數(shù)據(jù)庫，查詢藥物知識和臨床藥學前沿資料。近年來，用藥咨詢系統(tǒng)已經(jīng)成為藥師、醫(yī)生的重要工具，Medline已經(jīng)成為全球醫(yī)務工作者的基本工具。

重視患者隱私保護

美國醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員保護患者病情資料及隱私的意識非常強，如規(guī)定不能在公開場合談論患者的病情，不能帶走印有患者信息的記錄。他們對醫(yī)藥學生和接受培訓的醫(yī)務人員很重要的一課就是進行保護患者隱私的教育。

藥品有效期的管理

社區(qū)藥店由于進貨數(shù)量有限及進貨頻率較高，藥品周轉(zhuǎn)較快，藥師在調(diào)劑藥品時都會核對藥品有效期。大型醫(yī)院主要由藥學技術(shù)員每月檢查藥品有效期。護士會把藥柜中過期藥品的清單打印出來并將藥品退回藥房，藥房會定期把過期藥品退回藥品專門藥品銷毀公司，并能從部分藥品的廠家處得到一部分補償，其他則無償銷毀。

人道主義救助

美國的公立醫(yī)院會為住院的低收入患者減免藥費，低收入的門診患者也可以向藥廠申請免費藥品，由藥師把患者申請以傳真或電子郵件的形式發(fā)到制藥企業(yè)。一般患者一次可以申請一年的藥量。如果經(jīng)核實患者確為低收入者，并且經(jīng)醫(yī)生確認該患者確需使用所申請的免費藥后，藥廠每次郵遞到藥房3個月的藥量，之后患者不需再向藥廠申請，而是由藥房代為向藥廠申請郵寄處方藥品。

藥學教育

美國藥學博士教育已成為美國唯一的藥學入門學位，其培養(yǎng)更加注重與臨床實踐技能的結(jié)合，學生在獲得學位時已積累了部分的臨床藥學技能。以桑佛德大學為例，在為期6年的學習中，前兩年進行藥學預科課程的學習，后三年為藥學專業(yè)課程的學習，最后一年進行藥學實習。

藥學博士生的實習包括醫(yī)院、社區(qū)藥店、診所藥房等，一期一個月。學校還會為藥學博士生準備多種臨床藥學技能競賽，還組織學生參加義務活動。

藥學院畢業(yè)后，除了考取執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)照參加工作外醫(yī)學教育網(wǎng)編輯整|理，學生還可以申請去醫(yī)院做住院藥師培訓。住院藥師培訓制度建立于2005年，包括一年住院藥師培訓（PGYⅠ）和兩年住院藥師培訓（PGYⅡ）。第二年的住院藥師培訓為專科培訓，是為想做?？扑帋煹乃帉W生準備的，如兒科臨床藥師、老年科臨床藥師。除此之外，美國的藥師每年要學習18小時的藥學繼續(xù)教育課程，其中3個小時為當面授課，15個小時為網(wǎng)絡遠程教育。

在美國，從大醫(yī)院到小診所，藥師們都會利用一切機會為患者提供藥學服務，得到了患者、醫(yī)生、護士的尊重和充分信任，為患者健康作出貢獻。

我國的藥學教育和臨床藥師培養(yǎng)在觀念上、體制上都與國外存在差異。但我們可以借鑒國外在管理體制、運行機制和服務模式方面學習先進經(jīng)驗，為患者提供更多的藥學服務。