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醫(yī)學教育網整理了病歷書寫基本規(guī)范中對有創(chuàng)診療操作記錄要求說明如下:
有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作( 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。醫(yī)學教育網搜集|整理應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。