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甲狀腺功能減退癥的治療原則、轉診

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

治療原則與轉診

1.治療原則

（1）一旦確診，應予甲狀腺制劑替代治療。永久性甲減需終生服藥。

1）替代治療：①首選左甲狀腺素（L-T₄），可在體內轉換成T₃，半衰期7天。每日一次口服，成人50～200μg/d，平均125μg/d，按體重計算的劑量是1.6～1.8μg/（kg·d）；兒童約2.0μg/（kg·d）；老年患者1.0μg/（kg·d）；妊娠時需增加30%～50%。主張從小劑量開始，初始25～50μg/d，每1～2周增加25μg/d，逐漸加至有效劑量長期維持。②甲狀腺片：是動物甲狀腺片制劑，含T₃及T₄，但T₃/T₄比值較高，易致血中高水平T₃，且含量不穩(wěn)定，已很少用。

2）對癥治療：對貧血明確者，根據(jù)貧血類型分別或聯(lián)合補充鐵劑、維生素B₁₂、葉酸等。必要時給予稀鹽酸。

（2）亞臨床甲減的處理：在高膽固醇血癥、血清TSH＞10mU/L需給予L-T₄治療。

（3）黏液水腫性昏迷的治療：避免昏迷發(fā)生的關鍵在于堅持甲狀腺激素替代治療。一經(jīng)確診，立即搶救和轉診。搶救的措施包括：①補充甲狀腺激素：L-T₄首次靜脈注射300～500μg，以后每日注射50～100μg，清醒后可逐漸改為口服并減量。無注射劑時，口服或胃管注入T₃ 20～30μg，每4～6小時一次；或L-T₄首次100～200μg，以后每日50μg。②氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，清醒后逐漸減量。③保暖、給氧、保證呼吸道通暢，必要時機械或輔助通氣甚至氣管切開；④保持水、電解質平衡，注意補液速度、避免液體過多；⑤維持血壓、控制感染，治療原發(fā)疾病，禁用鎮(zhèn)靜、麻醉劑等；⑥如果病人24小時無改善，可給予T₃緩慢靜脈注射，每4小時給10μg。

2.轉診

（1）黏液性水腫性昏迷可危及生命，一經(jīng)診斷需立即轉診和搶救。

（2）臨床懷疑甲減而不能確診。

【進階攻略】

甲狀腺功能減退癥的治療和轉診，尤其是黏液性水腫昏迷的治療和轉診指征需重點掌握。

【易錯易混淆辨析】

原發(fā)性甲減時TSH是增高的，原發(fā)性甲亢時TSH是降低的。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.慢性淋巴性甲狀腺炎引起原發(fā)性甲狀腺功能減退癥替代治療的原則

A.由大劑量開始，逐漸遞減到合適劑量

B.從小劑量開始，逐漸遞增到合適劑量

C.甲減越嚴重，起始劑量應越大

D.間斷用藥有利于預防心絞痛

E.待甲狀腺功能正常后可停用

2.預防甲狀腺功能減退癥黏液性水腫昏迷的關鍵是

A.堅持甲狀腺素替代治療

B.水攝入量不宜過多

C.禁用鎮(zhèn)靜、安眠藥

D.增強免疫力

E.避免過度勞累

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】由于甲狀腺激素對心臟有興奮作用，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥替代治療時，需從小劑量開始，逐漸增加劑量。如果劑量過大或者增加過快時，可能會出現(xiàn)心悸、心動過速和骨質疏松等副作用，減少劑量后副作用即減少或消失。慢性淋巴性甲狀腺炎引起的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，甲狀腺濾泡組織已被破壞，功能喪失，一旦停藥后血中甲狀腺激素依然會下降，所以需要終生替代治療。

2.A

【答案解析】甲狀腺功能減退癥一經(jīng)確診即需終身依賴甲狀腺激素替代治療，療效較好，大多數(shù)病人經(jīng)過治療能生活自理、堅持工作，因此，在治療中不能自行停藥或減量并積極預防應激（寒冷、感染、手術、外傷）狀態(tài)發(fā)生。預防甲狀腺功能減退癥黏液性水腫昏迷的關鍵是堅持甲狀腺素替代治療。

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