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張鈺琪 9月13日 20:00-22:00
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第六章 急性心肌梗死的初步判斷、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)診注意事項
【考頻指數(shù)】★★★
【考點精講】
1.初步判斷
(1)中老年人無誘因突發(fā)胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、壓榨樣疼痛、憋悶,持續(xù)30分鐘以上,硝酸甘油不能緩解,應(yīng)首先考慮心肌梗死。此時需要檢查心電圖和血清心肌壞死標(biāo)志物。
(2)急性心肌梗死的診斷?、俚湫偷娜毖孕赝?、含硝酸甘油不能緩解;②心電圖2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段單相曲線性抬高/多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯缺血性ST段下移及T波倒置/新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;③血清心肌壞死標(biāo)志物升高超過正常3倍以上且符合心肌梗死演變規(guī)律:這三項中具備任意兩項可診斷為急性心肌梗死。
(3)鑒別診斷
①主動脈夾層:有高血壓、動脈硬化等病史,突發(fā)撕裂樣疼痛,嚴(yán)重者可有休克征象,脈壓明顯增大。
②急性肺栓塞:突發(fā)一側(cè)胸痛合并呼吸困難、發(fā)紺;P2亢進;心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變,或右束支傳導(dǎo)阻滯;CT肺動脈造影(CTPA)可確診。
③急性心包炎:多見于青壯年,心包摩擦音;超聲心動圖提示心包積液。
④氣胸:在持重物、劇烈咳嗽后突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難;叩診呈鼓音、呼吸音消失。
2.現(xiàn)場急救
(1)臥床、建立靜脈通道、維持血壓、持續(xù)心電監(jiān)護。
(2)給氧 給予高流量給氧;有左心衰、肺水腫者面罩給氧。
(3)鎮(zhèn)靜 可使用嗎啡,注意觀察患者的呼吸變化。
(4)硝酸鹽制劑 收縮壓<90mmHg或心率<50次/分者禁用。
(5)抗血小板 無禁忌證立即給予阿司匹林和氯吡格雷,同時給予低分子肝素鈣或低分子普通肝素。
(6)隨時準(zhǔn)備進行心肺復(fù)蘇。
(7)立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。
3.轉(zhuǎn)診注意事項
(1)急性ST段抬高型心肌梗死,及時再灌注治療是改善預(yù)后重要的治療措施。盡快轉(zhuǎn)診,盡量保證發(fā)病6小時內(nèi)進行血管再通或溶栓治療。
(2)急性非ST段抬高型心肌梗死,應(yīng)立即轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。
【進階攻略】
心肌梗死的診斷、鑒別診斷及早期處理措施。
【易錯易混淆辨析】
中老年人無誘因突發(fā)胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、壓榨樣疼痛、憋悶,持續(xù)30分鐘以上,硝酸甘油不能緩解,應(yīng)首先考慮心肌梗死。此時需要檢查心電圖和血清心肌壞死標(biāo)志物。
【知識點隨手練】
一、A2型選擇題
1.男,68歲。持續(xù)胸痛2小時。既往體健。查體:BP 110/65mmHg,雙肺呼吸音清,心率94次/分,心音低鈍,A2>P2。心電圖:V1~6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV。實驗室檢查:血清肌鈣蛋白I水平正常。該患者最可能的診斷是
A.急性心肌梗死
B.肺血栓栓塞
C.不穩(wěn)定型心絞痛
D.急性心包炎
E.急性心肌炎
2.患者男性,70歲。糖尿病10年,以往無心悸、胸痛史,今日早餐后1小時,突然胸悶明顯,面色蒼白,煩躁,出汗恐懼感,2小時未緩解。體檢:心率100次/分。血壓86/70mmHg,最可能診斷為
A.不典型心絞痛
B.低血糖
C.急性心肌梗死
D.糖尿病酸中毒
E.變異型心絞痛
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、A2型選擇題
1.A
【答案解析】患者為中老年男性,突發(fā)的持續(xù)性胸痛,心梗心電圖表現(xiàn)為弓背向上抬高,故選急性心梗。
2.C
【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解,伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化,可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭,??晌<吧?/p>
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