例題1

簡(jiǎn)要病史：女性，66歲，突發(fā)上腹痛3天伴寒戰(zhàn)、高熱、鞏膜黃染12h。

初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：急性梗阻性化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石。

得分要點(diǎn)：(總分15分)

1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

(1)現(xiàn)病史(10分)

①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

發(fā)病誘因，有無(wú)饑餓、飽食、暴飲暴食、勞累等誘因。(1分)

腹痛性質(zhì)、發(fā)展變化情況。(2分)

黃疸發(fā)生與變化。(1分)

消化道癥狀、大小便顏色及量的變化。(1分)

體位、神志、睡眠、飲食、體重變化情況。(1分)

發(fā)熱時(shí)間、程度、規(guī)律。(2分)

②診療經(jīng)過(guò)(2分)

是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些相關(guān)檢查。(1分)

治療情況。(1分)

(2)相關(guān)病史(3分)

有無(wú)膽道系統(tǒng)結(jié)石病史、膽道蛔蟲(chóng)病史。(2分)

有無(wú)藥物過(guò)敏史。(1分)

2.問(wèn)診技巧(2分)

條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

例題2

簡(jiǎn)要病史：男性，58歲，腹痛、腹脹伴皮膚黃染3天。

初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：梗阻性黃疸。

得分要點(diǎn)：(總分15貧)

1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

(1)現(xiàn)病史(10分)

①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

黃疸起病急緩，藥物使用情況等。(2分)

鞏膜是否黃染，與其他原因(如藥物、高胡蘿卜素血癥)區(qū)別，大小便情況。(2.5分)

伴隨癥狀及黃疸的波動(dòng)情況，有無(wú)畏寒、發(fā)熱，腹痛與黃疸的關(guān)系，腹痛部位及性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)皮膚瘙癢。(2.5分)

飲食、睡眠、體重變化等一般情況。(1分)

②診療經(jīng)過(guò)(2分)

是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

治療用藥情況。。(1分)

(2)相關(guān)病史(3分)

是否有藥物過(guò)敏史。(1分)

與該疾病有關(guān)的其他病史，有無(wú)膽道結(jié)石、肝炎、肝硬化病史，有無(wú)長(zhǎng)期服藥史。(2分)

2.問(wèn)診技巧(2分)

條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

例題3

簡(jiǎn)要病史：惡心、尿色黃伴多年肝功能異常和乙肝表面抗原陽(yáng)性。

初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：慢性乙肝。

得分要點(diǎn)：(總分15分)

1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

(1)現(xiàn)病史

①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

發(fā)病誘因，有無(wú)與肝炎病人接觸。(2分)

尿量顏色，發(fā)病急緩，有無(wú)變化，皮膚有無(wú)黃疸。(2分)

伴隨癥狀，是否伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。有無(wú)腹痛、腹瀉。(2分)

大便、睡眠。(2分)

②診療經(jīng)過(guò)(2分)

是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

治療用藥情況。(1分)

(2)相關(guān)病史(3分)

是否有藥物過(guò)敏史。(1分)

與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)與肝炎病人接觸史，有無(wú)膽道疾病史、肝炎病史。(2分)

2.問(wèn)診技巧(2分)

條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)