小康不小康，關鍵看老鄉(xiāng)。老鄉(xiāng)要小康，離不開健康。

64.9萬個村衛(wèi)生室，138.1萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生，是我國農(nóng)村醫(yī)療體系的“基石”，是國家醫(yī)療預防保障體系的“神經(jīng)末梢”。

今年以來，國務院辦公廳印發(fā)多個文件，要求加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設、推進分級診療制度建設。

鄉(xiāng)村醫(yī)生們的生活現(xiàn)狀如何？有哪些“成長的煩惱”？深入四川、江蘇、遼寧、湖南等多地鄉(xiāng)村展開調(diào)研發(fā)現(xiàn)，作為健康鄉(xiāng)村的守望者，他們同樣需要被守望。

痛點一：收入低，鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴重？

55歲的黃愛民是江蘇省鹽城市大豐區(qū)新豐鎮(zhèn)老墩村村醫(yī)。在他34年的行醫(yī)歷史中，有著最風光和最難熬的兩段經(jīng)歷。

“上世紀80年代，當時還是工分制，我們村醫(yī)和村干部同工同酬，一天能掙10個工分，村民們也非常尊重我，這是我當村醫(yī)最光榮的時候；進入90年代后，村醫(yī)的收入很大一部分來源于藥品差價，最高達40％-50％，收入還是比較可觀的。”

自從2009年國家實行基本藥物制度，取消藥品加成后，黃愛民的收入被“砍掉”了一大半，一年下來收入不到2萬塊錢。

越來越少的病人加上巨大的收入落差，讓很多鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不放棄本行而另謀出路。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要由國家和地方的財政補助、基本藥物補助、公共服務補助和診療費用構(gòu)成。

“收入上不去，隊伍就難穩(wěn)定。”中國衛(wèi)生醫(yī)學會副秘書長王祿生指出，事實上，收入低已成為鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴重的首要問題。

為切實解決村醫(yī)收入低的問題，國辦2015年3月發(fā)布的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》明確提出，通過切實落實鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補償政策，提高艱苦邊遠地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇等保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入。

“除了向國家‘要錢’，我們自己能做些什么努力？”2013年9月，鹽城市大豐區(qū)衛(wèi)生局局長徐向東帶著當?shù)卮遽t(yī)開始了簽約服務探索。

徐向東告訴記者，他們設計了適應不同需求的健康服務包，既有不收費的基礎包，也有參照醫(yī)療服務收費標準明碼標價的初級包、中檔包、高檔包，讓農(nóng)村居民自主選擇購買。

“對于提供簽約服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生，承擔的基本公共衛(wèi)生服務年補助經(jīng)費不低于項目總額的40％，承擔的基本醫(yī)療和個性化延伸服務，在扣除直接成本后，收入大部分用于簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)勞務性補償。”江蘇省衛(wèi)計委主任王詠紅說，簽約服務能讓提升村醫(yī)收入和服務村民雙贏。

“實踐證明，這條路走對了！”徐向東興奮地說。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年大豐區(qū)村醫(yī)平均工資為44163元，是全區(qū)農(nóng)民可支配收入的2.69倍。現(xiàn)在，黃愛民的年收入達到5萬元，外加企業(yè)職工養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、醫(yī)療事故責任險等保障，他對目前的生活狀態(tài)十分滿意。

2015年9月出臺的國辦《關于推進分級診療制度建設的指導意見》也要求，建立基層簽約服務制度，由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務人員組成團隊，與居民或家庭自愿簽約。

國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司農(nóng)村衛(wèi)生處副處長陳凱表示，開展簽約服務規(guī)范了服務行為，有效提高了健康素養(yǎng)，改善了農(nóng)村居民的健康服務，對促進醫(yī)改任務落實和分級診療制度建立等也起到了積極作用。

痛點二：“尷尬”的身份-醫(yī)生還是農(nóng)民？

66歲的女村醫(yī)吳德志已在沈陽市蘇家屯區(qū)陳相屯鎮(zhèn)豐收村從醫(yī)40余年，至今仍是村里唯一的村醫(yī)。雖然腿腳微恙，可她每天仍需勞作不休，因為退休后只能拿到微薄的養(yǎng)老金。

“村醫(yī)過去叫‘赤腳醫(yī)生’，現(xiàn)在叫鄉(xiāng)村醫(yī)生，但他的身份始終沒有變，仍然是農(nóng)民。”王祿生說，半工半農(nóng)的身份，使村醫(yī)陷入了“凡是對農(nóng)民有的政策他就可以享受，凡是對農(nóng)民沒有的政策他就不能享受”的尷尬境地。

國辦的實施意見提出，各地要結(jié)合實際，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制。確有需要的，村衛(wèi)生室可以返聘鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)執(zhí)業(yè)。同時要求加強鄉(xiāng)村醫(yī)生管理，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展考核?？己私Y(jié)果作為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊和財政補助的主要依據(jù)。

在江蘇淮安市淮陰區(qū)，看到了在鄉(xiāng)村一體化發(fā)展的框架下，當?shù)卮遽t(yī)的身份、考核、養(yǎng)老方式等正在轉(zhuǎn)變。

功能齊全、裝飾風格標準統(tǒng)一的村衛(wèi)生室是淮陰鄉(xiāng)村一體化給記者帶來的第一感受。在淮陰區(qū)五里鎮(zhèn)澗橋村，140平方米的村衛(wèi)生室布置得干凈整潔，10余名村民有序地等著看病拿藥。

“這里相當于五里鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個派出機構(gòu)，我們?nèi)齻€村醫(yī)也是衛(wèi)生院的派出人員，工作地點由衛(wèi)生院調(diào)配，工資每月也是由衛(wèi)生院按考核結(jié)果發(fā)放，衛(wèi)生室里上至醫(yī)療器械、藥品，下至辦公用品、水電費都由衛(wèi)生院統(tǒng)一負擔。”澗橋村衛(wèi)生室室長、51歲的蔣大業(yè)告訴記者，雖然自己是村醫(yī)，但在一體化管理下，能和鎮(zhèn)衛(wèi)生院里的醫(yī)生享受同樣的待遇，包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等。

蔣大業(yè)說，現(xiàn)在每月收入穩(wěn)定，有更多時間可以做公共衛(wèi)生服務。另外，有了養(yǎng)老保險，退休后每月能拿到近2000元的退休金，這個錢數(shù)還會逐年上漲，這使他不再為退休而擔憂。

在一體化管理下，多位村醫(yī)擔心的醫(yī)患糾紛問題也將得到解決。記者了解到，由于村衛(wèi)生室的法定代表人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長擔任，一旦在衛(wèi)生室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，將直接由法定代表人出面解決。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村醫(yī)繳納的醫(yī)療事故責任險也能發(fā)揮一定作用。

江蘇省衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處處長姜侖介紹，目前江蘇省按照萬分之十三至十五的比例選擇有資質(zhì)的村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的事業(yè)編制，這讓村醫(yī)們更有干勁。

痛點三：前途“迷茫”，“成長的煩惱”如何解？

今年分配到四川省滎經(jīng)縣農(nóng)村的農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)定向培養(yǎng)學生王姍姍并不愿扎根在這里。在她看來，村醫(yī)這個職位沒有太多的發(fā)展前景和上升的空間，還是希望繼續(xù)學習以求更好發(fā)展。

王姍姍的擔心折射了當下我國村醫(yī)隊伍“青黃不接”的尷尬。

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由于工作環(huán)境差、工資低、養(yǎng)老難等問題，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴重，白發(fā)村醫(yī)往往“退而不休”；加之晉升通道不暢，發(fā)展前途“迷茫”，這一崗位對年輕人的吸引力日益減少。

滎經(jīng)縣所在的雅安市屬經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，轄區(qū)總?cè)丝?54萬，農(nóng)村居民占122萬人，行政村逾1000個，應設村衛(wèi)生室872個，已配備村醫(yī)503人，缺口369人。

“為了解決缺口，我們曾采取過直接考核招聘、考試招聘相結(jié)合的方法專門給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加編制。后來發(fā)現(xiàn)一些招來的人吃不了苦，待了三五個月就跑了。”雅安市衛(wèi)計委主任李志強無奈地說。

“要想解決人才的問題需要有長久之計，但絕不意味著把門檻降低。”王祿生認為，鄉(xiāng)村醫(yī)生的門還是要“嚴進”，保證進入的人具有一定的專業(yè)學歷，具備考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的資格。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)卻不太樂觀：全國村衛(wèi)生室從業(yè)的138.1萬人中，具有全國統(tǒng)一考核的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的只有29.1萬人。

村醫(yī)們也因“難度過大、與實際工作脫節(jié)嚴重”對該項考試抱怨頗多。

為優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷結(jié)構(gòu)，國辦的實施意見明確，除了實施訂單定向培養(yǎng)外，還要加強繼續(xù)教育，鼓勵符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進入中、高等醫(yī)學（衛(wèi)生）院校（含中醫(yī)藥院校）接受醫(yī)學學歷教育，提高整體學歷層次。

除了嚴格落實好國辦發(fā)布的關于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設、推進分級診療制度建設的意見外，北京中醫(yī)藥大學法律系教師鄧勇希望，日后能有更具體的政策細則為鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)送上“定心丸”。“這樣才能讓這些用雙腳丈量著擔當與責任，用雙手守住一片村民健康‘綠洲’的農(nóng)村健康‘守望者’更多歡笑，更少悲憂。”鄧勇說。