咯血常見病因和臨床特點、處理

（一）概述

咯血是指血液從呼吸道中咳出或痰中帶血。

（1）小量咯血：24 小時內(nèi)咯血量小于 100 ml.

（2）中等量咯血：24 小時內(nèi)咯血量 100~500 ml.

（3）大咯血：24 小時內(nèi)咯血量超過 500 ml，或一次咯血量 100~500 ml.

（二）常見病因和臨床特點

成人患者常見病因包括上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、結(jié)核、肺炎，40 歲以上的吸煙者出現(xiàn)咯血應(yīng)考慮有無原發(fā)性肺癌的可能（轉(zhuǎn)移性腫瘤一般較少出現(xiàn)咯血）。 兒童常見病因包括下呼吸道感染、異物吸入等。

大量咯血常見病因包括支氣管肺癌、支氣管擴張、肺結(jié)核和肺炎等。

1.咯血的病因按來源分為以下幾種：

（1）惡性腫瘤（支氣管來源、支氣管轉(zhuǎn)移性）：盜汗、體重下降、有重度吸煙史。

（2）急性支氣管炎：發(fā)熱、咳痰或干咳。

（3）慢性支氣管炎：既往有 COPD 或吸煙史。

（4）支氣管擴張：既往有支氣管擴張病史或反復(fù)肺部感染病史者出現(xiàn)慢性咳嗽和黏痰。

（5）肺膿腫：亞急性發(fā)熱伴咳嗽、盜汗、畏食、體重下降。

（6）肺炎：發(fā)熱、咳痰、呼吸困難和胸痛，呼吸音減弱或出現(xiàn)管狀呼吸音及濕啰音，外周血白細(xì)胞計數(shù)升高。

（7）肺出血-腎炎綜合征：疲勞、體重下降、經(jīng)常血尿，有時伴水腫。

（8）肺栓塞：見于具有慢性血栓栓塞疾病的危險因素（如長期臥床）的患者，突發(fā)劇烈胸痛、呼吸急促和心動過速。

2.伴隨癥狀

（1）皮膚黏膜出血：可見于血液病（如白血病、血小板減少性紫癜）、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱（腎綜合征出血熱）等。

（2）大量膿痰：常見于支氣管擴張。

（3）呼吸困難：重癥肺炎、肺結(jié)核、氣管或支氣管異物。

（4）伴有哮鳴音：氣管與支氣管異物，支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時可出現(xiàn)局限性分布的哮鳴音。

（5）有杵狀指（趾）：常見于支氣管擴張、支氣管肺癌等。

3.咯血的顏色和性狀

（1）鮮紅色：多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病。

（2）鐵銹色：肺炎球菌所致大葉性肺炎的典型特點，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血。

（3）暗紅色：可見于二尖瓣狹窄。

（4）黏稠暗紅色血痰：可見于肺栓塞。

（5）粉紅色泡沫痰：可見于肺水腫（急性左心衰竭）。

（6）紅色膠樣痰：見于支氣管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。

（7）果醬樣痰：肺吸蟲病的典型表現(xiàn)之一。

（三）處理

大量咯血是急癥，可威脅患者生命，需及時搶救。 基層醫(yī)療機構(gòu)初步治療目標(biāo)是預(yù)防血液吸入健側(cè)肺導(dǎo)致窒息和預(yù)防持續(xù)出血導(dǎo)致的休克。具體措施包括：

（1）一般治療：吸氧、監(jiān)護、開通靜脈通道。

（2）止血：可試用云南白藥等口服止血藥，有條件的可以用靜脈止血藥。

（3）體位：由于一般出血部位不明，宜采取坐位或半臥位，如為臥位則頭偏向一側(cè)，一旦出血部位明確（如單側(cè)支氣管擴張或腫瘤），可讓患者保持患側(cè)臥位，防止窒息。

（4）保持呼吸道通暢：如患者感胸悶、氣短、喘憋，需幫助患者清除口鼻分泌物，保持室內(nèi)空氣流通，給予吸氧。

（5）嚴(yán)密觀察病情：密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓、心率等生命體征及咯血情況，防止休克的發(fā)生。

（6）慎重給予鎮(zhèn)咳藥：咳嗽劇烈可慎重適量使用，但禁用劇烈的鎮(zhèn)靜止咳藥，以免過度抑制咳嗽中樞，使血液淤積氣道引起窒息。

（7）勿用力排便：防止用力大便而加重咯血。

（8）鎮(zhèn)靜：避免精神緊張，給予精神安慰，必要時可予弱的鎮(zhèn)靜藥如地西泮等。

（9）窒息患者的搶救：若發(fā)生窒息，立即體位引流，取頭低足高位（可將床尾抬高 45 °左右），或側(cè)頭拍背，心搏驟停，應(yīng)立即予以心肺復(fù)蘇。