了解一些有用的兒科臨床診斷經(jīng)驗對于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說還是十分有幫助的，為此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您整理撰文如下：

二步走

二步走即從患者到病，再從病到患者。具體地說，疾病的診斷首先要從患者的病史、癥狀、體征及相關(guān)的檢查結(jié)果考慮出一種可能的疾病，再根據(jù)這種疾病應(yīng)有的表現(xiàn)看這個患者有沒有，以及這個患者有沒有這種疾病不應(yīng)有的表現(xiàn)。

如果患者有這種疾病應(yīng)有的表現(xiàn)，沒有這種疾病不應(yīng)該有的表現(xiàn)，那么診斷這種疾病就肯定了。否則，就要進一步分析為什么，是原來診斷有誤還是患者有并發(fā)癥或者同時存在其他疾病，需進一步做其他檢查。

舉例 筆者經(jīng)常見到1歲左右的嬰兒心電圖有ST-T改變，心肌酶都很高，CK-MB可高達300-600 U/ml，乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）都很高（＞300 U/ml），CK達幾千甚至上萬。根據(jù)心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒心電圖有ST-T改變，CK-MB顯著升高，兩項異常即可診斷為心肌炎，這就是從患者到病。

再從病倒患者，心肌炎患兒CK不可能達到幾千甚至上萬，因此應(yīng)考慮肌肉疾病。患兒雖年幼尚未出現(xiàn)腓腸肌假性肥大和走路跛行，但肌電圖檢測發(fā)現(xiàn)有時程縮短、電壓降低的特點，應(yīng)診斷為肌肉疾病，再通過基因檢測確診為進行性假性肥大性肌營養(yǎng)不良。

三定

三定即定部位、定性質(zhì)、定病因（包括病原）。

定部位

定部位就是確定疾病在哪個系統(tǒng)，哪個器官。多數(shù)疾病表現(xiàn)在一個系統(tǒng)，如咳嗽、氣喘、肺部聽診有水泡音音，定部位就在呼吸系統(tǒng)的肺。但有時一個患兒同時有兩個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，就應(yīng)該分析哪個系統(tǒng)的病是原發(fā)的，哪個系統(tǒng)的病是繼發(fā)的。

舉例 如患兒有咳喘、氣喘，肺部聽診有水泡音音，同時肝大、浮腫，心肌酶升高，應(yīng)該考慮是支氣管肺炎并發(fā)心肌損害、心力衰竭，同時也應(yīng)考慮暴發(fā)性心肌炎并心衰，引起急性肺水腫。這時要進一步分析哪種可能性大。

肺炎合并心衰時肺中小水泡音多但松，肝大、浮腫明顯，使用地高辛和利尿劑治療，能很快控制心衰（一般12-24小時），而咳嗽氣喘消失慢（5-10天）；而暴發(fā)性心肌炎合并心衰肺水腫，肺部聽診有捻發(fā)音，但肝大、浮腫不明顯，用強心、利尿、保護心肌藥物，肺水腫所致的肺捻發(fā)音消失只需要幾個小時，而心肌炎的恢復(fù)需要較長時間（3-4周）。

又如一例5歲患兒，有咳嗽、氣喘癥狀，肺部聽診有水泡音，大便檢查有蛔蟲卵，患兒病變部位在肺，但肺炎不會在消化道出現(xiàn)蛔蟲卵，腸道蛔蟲也不會引起肺部出現(xiàn)水泡音，因此病變部位是兩個，一個是肺，一個是腸道。

定性質(zhì)

疾病的種類很多，但從病變性質(zhì)來說只有四類：

①感染性炎癥，病變部位有多形核或淋巴細胞浸潤。

②變態(tài)反應(yīng)炎癥，病變部位有淋巴細胞浸潤、水腫。

③變性：病變部位有細胞變性、纖維化、出血、疤痕等。

④增生：如腫瘤，病變部位有幼稚細胞增生。定性質(zhì)不但有助于診斷，而且有助于治療。

舉例 如患兒有頭痛、嘔吐、驚厥，首先應(yīng)考慮腦部疾病，再進行相關(guān)檢查，如果腦脊液中性粒細胞數(shù)增高，首先考慮病變性質(zhì)是感染性炎癥，應(yīng)診斷為腦膜炎，治療方法是應(yīng)用抗生素；如果顱內(nèi)壓增高而腦脊液正常，則考慮是腦瘤，進一步做CT或MRI檢查，如有占位病變，說明病變性質(zhì)為增生，診斷為腦瘤，治療方法是手術(shù)。

定病因

包括病原。

舉例 一個患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣喘。肺部聽診有中小水泡音，檢測血中肺炎支原體抗體≥1：160.則診斷定部位是肺，定性質(zhì)是感染性炎癥，定病原是肺炎支原體，治療藥物首選阿奇霉素。

四注意

常見病是常見的，少見病不是不可見的。診斷時首先考慮常見病，但如患兒的病情用常見病不能解釋，或按常見病治療病情無好轉(zhuǎn)，就要考慮少見病。

舉例 患兒，3個月，有心衰，心臟超聲示左室腔擴大，左室壁增厚，當(dāng)時診斷為擴張型心肌病（DCM），但心電圖檢查發(fā)現(xiàn)V5導(dǎo)聯(lián)有異常q波，q波深達6 mm（正常應(yīng)﹤4 mm），時間＞0.04秒，這是心肌缺血的表現(xiàn)，并且左室壁肥厚也不符合擴張型心肌病，因此診斷DCM有問題。復(fù)查超聲心動圖，確診是一個少見病，左冠狀動脈起源于肺動脈，立即手術(shù)挽救了生命。

盡量用一個病解釋所有的臨床表現(xiàn)，若不能解釋則有可能時同時有兩種病。小兒疾病較簡單，一種病引起所有的表現(xiàn)可能性大，但如一個病不能解釋所有的表現(xiàn)時，應(yīng)考慮兩種疾病同時存在的可能。

舉例 如肺炎患兒心肌酶高，首先考慮是高熱、缺氧、細菌毒素刺激等因素所引起的心肌損害，而不考慮是肺炎同時患有心肌炎。

但是，如果肺炎患兒有肝酶增高，并且乙肝五項中表面抗體、e抗體、核心抗體都為陽性，則考慮肺炎，同時有乙肝病毒感染（提示：雖患兒注射過乙肝疫苗，但只能表面抗體陽性，如e抗體、核心抗體都陽性，且肝酶增高說明同時有乙肝感染）。

疾病典型的多，但不典型的也不少，患兒具備主要的診斷條件，不能因有不典型的地方而否定診斷。

舉例 川崎病有“三不現(xiàn)象”，即淋巴結(jié)腫大但不化膿，皮膚有皮疹但不結(jié)疤，口腔黏膜發(fā)紅但不發(fā)生潰瘍。如果有的患兒具備川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但同時有淋巴結(jié)化膿，皮膚結(jié)疤或口腔潰瘍，雖然出現(xiàn)了不典型的現(xiàn)象，也不應(yīng)否定川崎病的診斷。

疾病確定診斷后進行治療，如果療效顯著，則診斷沒有問題，如果未見療效，就應(yīng)回過頭來檢查診斷是否有誤，或同時患有其他疾病。

舉例 患兒，高熱10天，咳嗽，肺部聽診有中小水泡音，胸片提示肺炎，肺炎支原體IgM檢查結(jié)果為1：640.患者同時有頭痛，但不嚴(yán)重，非噴射性嘔吐2-3次/日，診斷為支原體肺炎。當(dāng)時認為頭痛是發(fā)熱引起的，嘔吐是注射阿奇霉素引起的，但患兒用阿奇霉素治療無效。

回過頭來分析，之前的診斷對頭痛問題沒有引起重視，遂做頭顱核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有占位病變，于是確診患兒除患有支原體肺炎以外還患有腦瘤，及時做了手術(shù)后治愈。

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