提示：病人仍有劍突下輕度疼痛，經局部按摩后疼痛減輕，墨菲氏征陰性，確診為急性下壁心肌梗塞。

　　5.提問：此時的急診措施應包括以下哪些？

　　A.絕對臥床

　　B.持續(xù)吸氧

　　C.度冷丁75mg肌注

　　D.持續(xù)心電監(jiān)護

　　E.持續(xù)靜滴硝酸甘油

　　F.定期翻身醫(yī)學敎`育網搜集整理

　　G.靜注速尿促進酒精排泄

　　H.極化液的應用

　　I.β一阻滯劑的應用

　　J.用西地蘭或地戈辛

　　答案：ABCDEF

　　解題思路：病人已確診為高血壓病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要盡量減少心肌氧的消耗，盡量減少梗塞的面積，保存更多的心肌，對預后有重要的意義。絕 對臥床，肌注度冷丁止痛及靜滴硝酸甘油均是使身體減少做功，使回心血量減少，從而可使心肌減少做功，使心肌耗氧降低，這是十分正確的。而持續(xù)吸氧的目的是 提高血氧濃度，盡量使缺氧緩解，有利于保護心肌。而心電監(jiān)護有利于心律失常的早期發(fā)現，便于早期處理。急性心肌梗塞時，心肌受到打擊，缺氧、損傷、壞死， 勢必降低心肌的收縮能力，但在這種情況下，如果為了提高心肌的收縮功能而應用西地蘭或地戈辛，則適得其反，不但不能保護更多的心肌，反而因其強心作用，使 心肌耗氧增加，擴大梗塞的面積，故在發(fā)病的第一個24小時以內，一般來說是禁忌應用的，除非病人心衰十分嚴重，不用此類藥會導致病人死亡。該患者雖有飲 酒，但并無酒精中毒癥狀，故不需靜注速尿，而且靜注速尿引起血容量減少有可能導致血壓的降低，降得太低則不利于冠脈的灌注。極化液的應用是有幫助的，在教 科書中亦可以找到根據，但并非常規(guī)，急救中不用也不能算錯，故亦作為無效答案。為避免長期臥床的病人發(fā)生褥瘡而定期翻身，這是必要的。而β-阻滯劑，雖可抑制心肌收縮力，減慢傳導，根據報道，早期應用可以提高病后的生存率。但合并有傳導阻滯、竇性心動過緩，以及心功能受損較明顯者，則不用或慎用，在此藥的應用方面，尚有爭論，故作為無效答案更合適。

　　提示：經度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、靜滴硝酸甘油等綜合處理后，胸痛仍持續(xù)近5小時未能徹底緩解。

　　6.提問：擬行靜脈溶栓治療，下列哪些是溶栓的一般適應證？

　　A.年齡60歲

　　B.發(fā)病5小時

　　C.急性下壁心肌梗塞

　　D.有高血壓病

　　E.飲酒之后

　　F.無心律失常

　　G.無心衰

　　答案：ABCFG

　　解題思路：關于溶栓治療急性心肌梗塞，也是近年來的一大進步。原則是越早越好，越直接越好。冠脈溶栓的再通率較高，但須要有一定的設備和人力。而靜脈溶栓則 較簡單，再通率約45～60％，因此被大多數醫(yī)院的醫(yī)生所采用。上述備選答案中的第1、2、3、6、7項均是適應證之一、因為年齡越小，全身的動脈硬化程 度越輕，溶栓引起腦出血及 其他部位出血的機會相對較少。就一般經驗而言，年齡小于60歲的，均比較安全。當然，有不少超過60歲的病人進行了安全的溶栓治療，也獲得了較好效果。至 于溶栓距發(fā)病的時間則是比較重要的，因為血栓形成的早期溶栓，再通的機率較高，可達95％。所以世界上大多數學者均主張在發(fā)病6小時以內進行溶栓最好。但 這也不是絕對的，也有的學者認為雖然超過6小時，但只要沒有禁忌證，也可以進行溶栓治療，也有的病人在發(fā)病10余小時后進行溶栓而獲成功。第6、7兩項， 提示病人的病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，可以勝任溶栓治療。而這例病人，血壓20／10kPa顯然不是禁忌證。至于飲酒與溶栓之間則無特殊聯系，不影響正常治 療的進行。

　　提示：經靜脈滴注尿激酶120萬單位，疼痛迅速緩解。

　　7.提問：以下哪些指標是冠脈再通的臨床指標？

　　A.疼痛迅速緩解

　　B.心電圖恢復正常

　　C.出現Q波醫(yī)學敎育/網搜集整理

　　D.ST段下降>50％

　　E.心肌酶峰提前

　　F.冠脈造影血管暢通

　　G.心肌酶迅速降至正常

　　H.出現頻發(fā)性室性早搏或室性心動過速

　　答案：ADEH

　　解題思路：在回答此問時要注意所指的是"臨床指標"，因此，在備選答案中冠脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標，但不是臨床指標，因此是錯誤的答案，這一點 很容易迷惑考生。冠脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復 灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產生的心肌酶的釋放增多，一旦血管再通，心 肌避免了壞死，所以酶不會進一步升高，而表現為酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小時左右，而溶栓的病人則提前到14小時左右。 梗塞部位一旦溶栓成功，恢復再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會出現再灌注性心律失常，表現為室性早搏、室性心動過速以及室顫等。以上四條為 溶栓成功的臨床指標。Q波是心肌壞死的標志，一旦出現病理性Q波，說明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現。而心肌酶在溶栓后迅即降 至正常，這是違反心肌酶的釋放、排泄規(guī)律的，故是錯誤的答案。而心電圖恢復正常，這在冠脈沒有固定性狹窄的病人，僅僅是冠脈痙攣而造成ST段抬高者，是有 可能的，但如病人有冠脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無效答案較合適。

　　提示：經靜脈滴注尿激酶120萬U后，出現頻發(fā)室性早搏及陣發(fā)室性心動過速。

　　8.提問：此時的處理要點是什么？

　　A.利多卡因80mg靜注，繼之以每分鐘2mg的利多卡因靜滴

　　B.靜脈補鉀

　　C.繼續(xù)觀察，暫不處理

　　D.加大硝酸甘油靜滴的劑量

　　E.應用鎮(zhèn)靜劑

　　F.電擊復律

　　G.停用抗凝劑

　　H.床邊晚電位檢查

　　I.抽血查電解質

　　答案：ABDEHI醫(yī)學`敎育網搜集整理

　　解題思路：這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性早搏及室性心動過速產生的原因。對于該病人，可能是心肌缺氧缺血產生的，也可能是電解質紊亂 造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這三種可能均無直接的根據，因此，抽血查電解質，行床邊晚電位檢查，均無什么不對。在處理原則上還是首選 藥物治療，一般對室性心動過速，多數采用利多卡因靜注，然后靜滴利多卡因。只有在藥物無效的情況下才考慮用電擊復律。而此病人是陣發(fā)室性心動過速，故不須 用電擊復律。至于加大硝酸甘油靜滴的劑量，鎮(zhèn)靜劑的應用，以及靜脈補鉀，這對病人不產生什么壞的作用，而且還是會有幫助的，因此可以列為正確的答案。至于 繼續(xù)觀察，暫不處理，這是欠妥當的，因為急性心肌梗塞的病情本身就比較危重，如果嚴重心律失常不馬上控制，就有可能誘發(fā)更大的危險。至于停用抗凝劑，則毫 無根據，更不可取。