醫(yī)療文書的書寫的基本要求

2020-03-05 16:18 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　醫(yī)療文書的書寫的基本要求

　　“醫(yī)療文書的書寫的基本要求”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情，為此，正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

　　基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整

　　1.用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，字體工整、清晰、書寫整潔，不能涂抹擦拭。也不能剪貼.用雙橫線，加蓋名章。

　　2.病人敘述的疾病名稱，須加雙引號。

　　3.文字的敘述應(yīng)簡練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不要使用民家語言。

　　4.病歷完成的時限:大病歷在入院后24小時內(nèi)完成.首次病程在8小時內(nèi)。

　　5.重癥患者紀(jì)錄時間具體到幾時幾分。

　　6.一張紙多處修改，須重抄。

　　7.現(xiàn)病史記錄完成后要及時完成病史確認(rèn)簽名。

　　8.填寫病歷紙上所列出的要求,如:住院號,科室。

　　9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)？茩z查、輔助檢查等逐項書寫，下行空四格書寫“初步診斷”，按主次列出疾病名稱在右下方簽全名無醫(yī)師資格者需由上級醫(yī)師簽名。3日內(nèi)由上級醫(yī)師書寫“確定診斷”。

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